2016上半年年护理不良事件总结及分析

2016上半年护理不良事件总结分析

一、总结

（一）2016年度科室主动上报护理不良事件共11例，其中药物事件（6例）、压疮事件（2例）、跌倒（1例）、非预期拔管事件（1例），采血时间错误（1例）

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药物事件压疮事件跌倒事件管道脱落采血错误第一季度第二季度（二）原因分析

1.药物事件原因分析如图： 人员因素 护士长重视程度低 未认真执行查对制度 责任心差对实习护士过于放手 健康宣教不到位 患者、家属依从性低 护士 患者 疾病相关知识较差 重视程度不够 未严格执行身份识别制度 物事件 药物错用 风险意识差 办公室护士未通知加药护士 药物漏用 操作前未查对 药物不良反应 培训不到位 奖惩措施不到位 管理因素药物因素 护士巡视病房不及时 药物混淆

2、压疮事件、管道脱落事件原因分析如图：

2016上半年压疮事件原因分析鱼骨图

护士因素 病情掌握不够 护理风险评估不到位 护理部因素 重视程度不够 人力不足 重点环节督导不到位 风险管理培训不到位 管路固定不当 与疾病有关的感觉障碍 健康宣教不到位 压疮事件 不良事件整改未落实 病、陪人依从性低 薄弱环节督导不到位 不良事件根本原因分析不到位 生活照顾不到位 病人因素 护士长因素 警示教育不够 3、跌倒、 非预期拔管、采血错误各一例，主要原因是：健康教育落实不到位，护士风险意识较差，查对制度落实不到位，科室护士长不良事件管理环节薄弱。 （三）改进措施

1、加强不良事件分析、整改：

①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因， 讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。

②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落实情况。

2、持续加强患者安全管理：

①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。 ②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。

③严格执行查对制度，严惩因查对不当造成的不良事件。杜绝查对错误

的出现。

3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。

①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。 ②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。 4、加强护理人员培训：

①. 组织全院护理人员“护理核心制度”笔试考试，加强对核心制度的掌握。

②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。 二、上半年各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：

43.532.521.510.50上半年手术室肿瘤科内 科妇产科骨二科五官科

（一）2016年1-6月共有6个科室主动上报护理不良事件，其中五官科4例、肿瘤科2例、内科2例、手术室、妇产科、骨二科各1例、有7个科室未上报。 （二）、原因分析：

1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。

2、护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足，存在瞒报、漏报现象。 3、科室护士长监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。 （三）、整改措施：

1、护理部加大监督检查力度，发现科内不良事件未上报者加倍扣罚。对未上报护理不良事件的护士长共同分析原因，是否确实科室未发生不良事件，还是重视不够，懒于上报，对护理不良事件重视不够。

2、各科必须根据不良事件发生情况积极开展根本原因分析，并利用品管

圈开展修订科室相关工作流程，最大限度减少或发生不良事件，充分保障患者安全。

3、各科护士长必须高度重视用药安全管理，对口服、静脉注射、输液等环节安全要严格管理，对发生错误者必须全科学习，严格把关每个细小环节，否则用药错误会给患者和医院造成严重后果，护理部将用药安全纳入下季度重点质量管理。

4、加强全院护理安全管理和风险管理培训，提升全院护士风险意识、安全防范意识，自觉控制不良事件发生；

5、积极召开公休会，认真执行医院公休会制度，对病人加强安全健康宣教，让患者、家属和医务人员共同维护患者安全，减少不良事件发生。

平昌县中医医院护理部

2016.6.15

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