承揽商临时用电申请单

临时用电申请单（第一联）

保管单位 Storage 保存年限 Retention Period 厂务部 1年 工程名称： 工作内容： 监 工： 联系电话： 工作时间： 年 月 日 点 分至 年 月 日 点 分 施工地点： 用电类型： □电焊 □照明 □其它： 电压等级： □380V □220V □其它： 用电功率： KW 已备之安全设施：□绝缘手套 □绝缘鞋（靴） □绝缘胶带 □接地保护 □漏电保护 □其它： 作业前检查项目：□是 □否 □不需要 1. 作业现场已架设围栏或警告标示； □是 □否 □不需要 2. 电工作业人员合格证明，证号： □是 □否 □不需要 3. 使用核可之设备，电线无破损且不影响正常动线； □是 □否 □不需要 4. 插座用电必须使用完好插头，区域： □是 □否 □不需要 5. 插座用电设备电流小于10A； □是 □否 □不需要 6. 配电盘所接设备电流小于电盘内开关电流； □是 □否 □不需要 7. 使用现场电盘之编号： 位置： □是 □否 □不需要 8. 其它注意事项： 完工后检查项目：□是 □否 □不需要 1. 临时电路是否拆除； □是 □否 □不需要 2. 如拆除是否带出现场； □是 □否 □不需要 3. 所使用插座是否完好； □是 □否 □不需要 4. 配电盘是否完好； □是 □否 □不需要 5. 配电盘是否恢复原状； □是 □否 □不需要 6. 工作现场是否清理恢复原状； □是 □否 □不需要 7. 作业现场已架设围栏或警告标示是否取消； □是 □否 □不需要 8. 其它说明： 监工人员签名（完工后）： ★作业前检查项目若有不合格者，须于备注栏说明已采取之防范措施，经核准方得施工。 1.申请人（监工） 2. 厂务电力负责人（危险区域须亲自检查）： 签名： 分机： 3.厂务电力负责人主管 □准予施工 □不准施工 签名： 分机： 备注： 签名： 分机： 4.环安部 签名: 分机: 填表说明： 1 .申请流程： 施工前由监工填写并做作业前检查确认签名 厂务电力负责人签核 厂务电力负责人主管签核 环安工程师签核 施工 2 .表单存放： 申请完成后，第一联原档存厂务电力负责人，影印档悬挂于施工现场备查，完工后由监工人员做完工后检查，第二联存环安ERC。 3.作业前申请，假日于放假前申请。作业前必须签核完成。 4.承揽商电动工具、电气设备必须经过安全检查，检查合格帖附合格标签后才可使用。 5.若为本公司内部临时用电需要，则监工为业务负责之同仁，若为承揽商施工，则监工为厂商监工。 表單編號 Form No.：AUSES-21-043-001 (v.4)

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临时用电申请单（第二联）

保管单位 Storage 保存年限 Retention Period 环安部 1年 工程名称： 工作内容： 监 工： 联系电话： 工作时间： 年 月 日 点 分至 年 月 日 点 分 施工地点： 用电类型： □电焊 □照明 □其它： 电压等级： □380V □220V □其它： 用电功率： KW 已备之安全设施：□绝缘手套 □绝缘鞋（靴） □绝缘胶带 □接地保护 □漏电保护 □其它： 作业前检查项目：□是 □否 □不需要 1. 作业现场已架设围栏或警告标示； □是 □否 □不需要 2. 电工作业人员合格证明，证号： □是 □否 □不需要 3. 使用核可之设备，电线无破损且不影响正常动线； □是 □否 □不需要 4. 插座用电必须使用完好插头，区域： □是 □否 □不需要 5. 插座用电设备电流小于10A； □是 □否 □不需要 6. 配电盘所接设备电流小于电盘内开关电流； □是 □否 □不需要 7. 使用现场电盘之编号： 位置： □是 □否 □不需要 8. 其它注意事项： 完工后检查项目：□是 □否 □不需要 1. 临时电路是否拆除； □是 □否 □不需要 2. 如拆除是否带出现场； □是 □否 □不需要 3. 所使用插座是否完好； □是 □否 □不需要 4. 配电盘是否完好； □是 □否 □不需要 5. 配电盘是否恢复原状； □是 □否 □不需要 6. 工作现场是否清理恢复原状； □是 □否 □不需要 7. 作业现场已架设围栏或警告标示是否取消； □是 □否 □不需要 8. 其它说明： 监工人员签名（完工后）： ★作业前检查项目若有不合格者，须于备注栏说明已采取之防范措施，经核准方得施工。 1.申请人（监工） 2. 厂务电力负责人（危险区域须亲自检查）： 签名： 分机： 3.厂务电力负责人主管 □准予施工 □不准施工 签名： 分机： 备注： 签名： 分机： 4.环安部 签名: 分机: 填表说明： 1 .申请流程： 施工前由监工填写并做作业前检查确认签名 厂务电力负责人签核 厂务电力负责人主管签核 环安工程师签核 施工 2 .表单存放： 申请完成后，第一联原档存厂务电力负责人，影印档悬挂于施工现场备查，完工后由监工人员做完工后检查，第二联存环安ERC。 3.作业前申请，假日于放假前申请。作业前必须签核完成。 4.承揽商电动工具、电气设备必须经过安全检查，检查合格帖附合格标签后才可使用。 5.若为本公司内部临时用电需要，则监工为业务负责之同仁，若为承揽商施工，则监工为厂商监工。

表單編號 Form No.：AUSES-21-043-001(v.4)

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