用人单位职业卫生档案
单位名称： （公章）
负 责 人：
建档日期：
辽宁省安全生产监督管理局 制
目 录
1. 用人单位基本情况
2. 职业卫生管理制度和操作规程 3. 工作场所职业病危害因素分布情况
4. 职业病防护设施及应急救援设施基本信息及相关记录 5. 工作场所职业病危害因素日常监测、检测、评价报告及相关
记录
6. 职业病防护用品基本信息及相关记录 7. 职业卫生培训资料
8. 职业病危害事故报告与应急处置记录 9. 职业健康监护情况
10.建设项目职业卫生“三同时”相关材料
11.职业卫生安全许可证申领、职业病危害项目申报等有关回执
或者批复文件
12.其他有关职业卫生管理的资料或者文件
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一、用人单位基本情况
单位名称 经济类型 地 址 电 话 主要产品 职工总人数 生产工人数 是否有外委工程 外委工序名称 外委单位名称 男职工数 男工人数 外委单位联系电话 法定代表人 行 业 邮政编码 传 真 年 产 量 女职工数 女工人数 □有 □无 外委单位联系人 职业病危害基本情况 接触职业病危害总人数 企业成立 至今职业病 总人数 职业卫生管理机构情况 职业卫生管理机构名称 专职人数 负责人姓名 联系人姓名 男工人数 女工人数 现存职业病病人数 兼职人数 联系电话 联系电话 注：上述用人单位基本情况发生变化时应及时更新，并向安全生产监管局重新申报。 填表人： 审核人： 日期： 年 月 日
附外委合同书及外委单位相关资料。
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二、职业卫生管理制度和操作规程
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 制度名称 职业病危害防治责任制度 职业病危害警示与告知制度 职业病危害项目申报制度 职业病防治宣传教育培训制度 职业病防护设施维护检修制度 职业病防护用品管理制度 职业病危害监测及评价管理制度 建设项目职业卫生“三同时”管理制度 劳动者职业健康监护及其档案管理制度 实施日期 页数 备注 10 职业病危害事故处置与报告制度 11 职业病危害应急救援与管理制度 12 岗位职业卫生操作规程 13 职业病防治工作自检自查制度 14 法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度 填表人： 审核人： 附各项管理制度及规程原文件。
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三、工作场所职业病危害因素分布情况
序号 主要职业病 危害因素名称 分布车间 分布岗位 接触人数 填表人： 审核人： 日期： 年 月 日
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