2012喀什市围手术期护理质量评估表(1)(1)

喀什市手术室围手术期护理质量评估表

评估医院名称： 项 目 评分要素 一、1、建筑布局合理，分区明确、标识清楚，符合功能流手术程合理和洁污区域分开的基本原则。 室布局与2、有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁管理 污分开，流向合理。设隔离手术间，每一手术间仅5分 限一张手术床。 第 一 部 分 ： 科 室 管 理 （35分） 1、组织架构合理，职责明确。三级医院手术部（室）护士长应当具备主管护师及以上专业技术职务任二、职资格和5年及以上手术室工作经验。二级医院手组织术部（室）护士长应当具备护师及以上专业技术职架构务任职资格和3年及以上手术室工作经验。 与管理 2、成立适合医院发展的相关专业组，专业组长有一定5分 的专业能力，专业小组成员相对固定，定期轮岗。 3、手术室有明确的年度工作计划和目标，各类计划能在手术室护理工作中体现和落实。 1、手术室护士配备符合护士条例标准，护士的编制人三、数与手术台之比合理。 人力资源管理 2、手术室护士必须持有护士注册执业证。 80%护理人员以上具有大专学历，人员梯队结构合理。 10分 3、实行夜班准入制度 1

分值 检 查 方 法 3 现场查看 评 分 标 准 建筑布局不合理扣0.5分；功能流程不合理，洁污区域不分扣2 分。 人流、物流洁污不分扣 2分 2 现场查看 2 未设护士长扣2分，护士现场询问和查阅有关资长学历、工作经历、职称料 不适合每项扣 0.5分 现场询问和查阅有关资未建立专业组、无专业组长扣1分 料 现场询问和查阅有关资无计划扣1分， 1项无原因未落实扣0.5分 料 按人均工作8小时计算，三级医院开放手术间1：不包括复苏室护士及配3-5；二级医院开放手术送人员，配备不足每缺1间1：2.5-3.5。 人扣0.5分 现场询问和查阅有关资一人无护士执业证扣1分；人员学历结构不合理料 扣0.5分。 现场询问和查阅有关资无相关制度扣 0.5分；一人不符合准入条件扣料 2 1 2 2 1

项 目 评分要素 4、有紧急状态下对护理人力资源调配的 预案。 5、根据《广东省护士核心能力评估及层级培训指南》的要求对护士实行分层级培训和使用。 分值 检 查 方 法 1 现场询问及查资料 评 分 标 准 0.5分 无应急预案扣 1 分 各级别护士的培训计划和实施记录缺一项扣 0.5分 2 现场调查及查看资料 6、各类各级人员岗位职责明确，相关人员掌握并依据职责开展工作。 7、开展护理新技术、新业务及新设备使用前，实施相关培训。 四、科室工作制度、指引和流程管理 15分 1、建立完善的各项规章制度并得到有效落实 手术室核心工作制度应包括：人员进出管理制度；消毒隔离制度；查对制度；病人安全管理制度；物品清点制度；标本处理制度；手术器械管理制度；交接班制度等。 2、根据医院情况建立并完善其他相关的手术室工作指引，符合医院管理制度及要求，指引具有可操作：包括各类手术的配合指引、各类设备与物品使用的操作与管理指引、无菌技术操作指引、手术室合理用药指引、接送病人指引、体位摆放指引、差错防范指引等。 3、建立急诊绿色通道 4、有各种突发事件的应急处理预案。 2

1 各类各级岗位职责缺一现场提问及实际实地考项扣0.5分；职责与实际察 不符扣0.5分；一人不掌握扣0.5分 查看培训记录，并现场抽无培训记录扣 0.5分； 考1-2名护理人员 抽考不合格扣 0.5分 1 15 检查资料及现场提问1-2名护理人员对核 心制度及应急处理预案的掌握情况 核心制度、指引及应急预案缺一项扣2 分，一人不掌握扣2分，落实不到位扣2分。

项 目 评分要素 1、建立围手术期访视制度，有针对性的对疑难复杂病例开展围手术期访视工作 分值 检 查 方 法 1 评 分 标 准 第 二 部 分 ： 围 手 术 期 护 理 质 量 控 制 （55分） 一、建立手术病人交接制度，手术患者有手部识别标志，手术2、手术室与病房之间的患者交接内容清楚，流程合前护理，规范记录，并注意保护患者隐私 理质量控3、能正确评估手术患者，判断有无坠床、压疮等护理制 风险，并采取相应措施；有坠床、压疮等风险评估12量表及患者意外伤应急预案 分 4、术前等候环境符合要求，有专人负责，保证病人的安全。 5、外来器械必需由CSSD统一清洗、消毒、灭菌；植入物原则上必须经生物监测合格方可放行使用；急 诊手术的内植入型器械可使用5类化学指示卡作为放行标志，同时进行生物监测的结果的追踪和通报。 1、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 制定手术安全核查制度与工作流程，能按照手术安全核查表与麻醉医生及手术医生对患者进行安全核二、对 手术中护2、手术患者体位安全 建立各种体位摆放的各种流程指引，根据手术需要安置合适体位，防止因体位不理质当造成患者的皮肤、神经、肢体等损伤； 量控制 3、建立并实施手术物品清点制度，物品清点方法正 确，术中必须使用有X光显影的纱布，建立手术物25品遗留体内的应急预案 分 4、术中安全用药 建立术中用药制度，手术台上有两种以上药时应使用不同的容器盛放，并做好标记，3

现场抽查及查阅有关记无相关制度或未落实扣1录 分，无记录扣 0.5分 现场检查手术室护士与无相关制度扣2分，制度病房之间的交接流程，并未落实扣1分；1处记录查阅有关记录 不合格扣 0.5分 无相关制度扣2分，制度现场抽查及查阅有关记未落实扣1分；1处记录录 不合格扣 0.5分 现场查看 一处不合格扣0.5分 5 3 1 2 现场查看及查阅记录 一处不合格扣1分 3 未建立安全核对制度扣 现场查看1例手术术前0.5分 安全核对流程或提问。 未实施或落实不到位扣 0.5分 现场查看或提问。 体位摆放不合理扣 0.5分 3 3 3 未建立清点制度扣 0.5 现场询问和查阅有关资分 料 未实施或落实不到位扣 0.5 分 现场询问和查阅有关资未建立相关制度扣 0.5料 分

项 目 评分要素 以免混淆并严格实施双人核查制度 5、术中安全管理 加强手术安全管理，防治患者坠床，管道脱落，妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，能正确掌握使用电刀及注意事项，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤 6、严防手术患者低体温 有各种保温用具，并能正确使用，建立防低体温指引，并对护士进行术中保暖知识及工具使用的相关培训 7、手术植入物安全 植入物使用符合国家消毒规范要求， 手术护理记录单应记录应可追溯到产品名称、型号、数量、生产厂商、供应商 8、急救设备、药品、物品齐全，急救知识与技能熟练 9、术中质量标准：各项操作符合无菌原则，护理文书书写简洁、规范，术中手术间环境干净整洁，手术配合流畅，手术过程安静有序；手术过程与病人有交流及人文关怀 1、患者离开手术室前，巡回护士应擦干净患者体表残留的消毒剂、血迹等，伤口清洁固定，各管道按规范标识并妥善固定，穿好病服与麻醉师及手术医生共同护送患者离开手术间 2、病人的转运安全 病人的转运与交接符合规范要求，做好转运前的评估与应急准备，选择合适的转运工具与方式，做好保暖工作，注意保护患者隐私，严防各类管道松脱、坠床等意外发生 分值 检 查 方 法 评 分 标 准 未实施或落实不到位扣 0.5 分 3 现场查看 一项不合理扣 0.5分 无保温用具扣 0.5分，无指引扣0.5分；未培训或操作不正确扣 0.5分 一处不合格扣 0.5分 2 现场查看、抽查 2 3 现场检查、提问 现场检查，查考护理人员1处不合格扣 0.5分 的急救知识与技能 现场检查、提问 一处不合格扣 1分 3 三、手术后护理质量控制 8分 3、手术标本安全 有手术标本管理制度及标本的保存、登记、送检流程，有效防止标本差错

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1 现场检查 一处不合格扣 0.5分 3 现场检查转运流程及转一项不合格扣 0.5分 运工具的安全性 2 现场查看或提问。 无制度或流程扣 0.5分 项 目 评分要素 4、术后器械处理符合国家相应的规范 1、设护理质量管理与持续改进评价小组。 2、设立专科质控标准，并按照质控标准定期进行检查。 3、有不良事件的防范机制、应急预案及上报制度。 四、4、定期对质量问题进行分析，提出改进措施，并有相质量关资料记录，体现质量持续改进。 目标与控5、加强与临床科室沟通，定期对质量问题进行分析，提出改进措施，并有相关资料记录 制 6、按照省厅护理质量评价指南要求的指标监测 101) 手术患者、手术部位及术式差错发生例数（例）。 分 2) 手术过程中异物遗留发生例数（例 3) 手术单位时间内的发生手术器械数量不符/遗失发生例数（例） 4) 病人护理意外伤发生率（%） 5) 手术体位摆放不合格率（%） 6) 手术标本漏送、遗失发生例数（例） 分值 检 查 方 法 2 1 2 1 2 1 现场查看 查资料 查资料 查资料 查资料 评 分 标 准 一项不合格扣 0.5分 无相关资料扣 1分 无质控标准及检查资料扣 1分 无相关资料扣 1分 无相关资料扣1分 3 查资料 无相关资料扣1分 1、有制定针对手术室特点的医院感染管理制度、工作 流程符合感染控制与标准预防要求、并严格实施 第三部分： 2、手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到无医院感染与预防菌要求，存储符合规范要求 控制 1）一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使（10分） 用；

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1 资料一项不合要求扣0.5现场核查资料及现场查分，现场发现一人违反操看执行情况 作规程扣 1分。 现场查看及查看灭菌效一项不符合扣2分 果监测本 3

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