D-1 医院药品购销情况表
科目 药 进 *药品购入总成本（万元） 品 销 购 差 *进销差价金额（万元） 销 价 情 情 差价率（%） 况 况 西药 *购入成本（万元） 进销 差价 分析 *差价总金额（万元） （）年度 注释 药品库购入药品所需总金额，包括中成药、西药和饮片。 批零差价与药品折扣让利之和，包括中成药、西药和饮片。 药品库购进西药金额系指西药库购进的国产、合资和进口药的总金额。 批零差价与药品折扣让利之和（不含让利给病人的部分）。 差价率（%） 中药 *购入成本（万元） 进销 差价 *差价总金额（万元） 分析 差价率（%） 招 *购入成本（万元） 标 *品种数（个） 含中成药与饮片，以中药库购进中药时所付款的金额计算。 采 差价减少金额（较上年同期） 购 （万元） 让利于病人金额（万元） 进 *购入成本（万元） 口 *品种数（个） 药 注：“*”由医院提供数据人填写 需要另加说明的事宜：
进口药系指在中国大陆地区以外企业生产的药品 填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。 上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：
D-2 医院药品使用情况表
科目 药 和住 药房 万元） 品 院药 使 品收 用 入 情 况 抗 菌 药 使 用 情 况 占西药出库总金额（%） 门诊 *抗菌药出库金额药房 （零售价，万元） 占抗菌药总金额（%） 占门诊药房总收入（%） 住院 *抗菌药出库金额药房 （零售价，万元） 占抗菌药总金额（%） 占住院药房总收入（%） 注：“*”由医院提供数据人填写 需要另加说明的事宜：
填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。 上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：
*抗菌药出库金额（零售价，万元） 占药品总收入（%） 住院 *总收入（零售价， 药房 万元） 占药品总收入（%） *西药药品总出库总金额（零售价，万元） （）年度 注释 门诊各药房（含急诊药房）发出药品的总收入，包括西药、中成药和饮片收入。 住院各药房发出药品的总收入，包括西药、中成药和饮片收入。 门诊各科药房及急诊药房和住院药房，不包括中成药和饮片的收入。 本项统计的抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成份的抗菌药（见医保目录分类）。 年 门诊 门诊 *总收入（零售价， D-3 （）年度药品出库金额前10位排序
排序 商品名（通用名） 规格 单位 出库量 出库金额（零售价，万元） 需要另加说明的事宜：
D-4 （）年度抗生素出库金额前10位排序
排序 商品名（通用名） 规格 单位 出库量 出库金额（零售价，万元） 需要另加说明的事宜：
填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。 上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：
附件：医院运营基本数据表填写说明
一、床位设置与人员配置基本情况
（一）床位设置栏目：“特殊床位”是指按照主管部门编办下发或文件规定的各类监护床位。
（二）人员配置栏目：医师是指已获得执业医师资格与取得执业注册的人员，未转正及未取得执业许可是指本届与历届中未转正及未取得执业资格与执业注册的医师。
（三）护士是指已获得注册资格的人员，包含合同制护士获得注册资格的情况。未转正及未取得执业许可是指本届与历届中未转正及未取得注册资格的护士。
（四）其他专业技术人员是指取得财会、计算机、医学工程、机电等专业资格，并在本专业岗位上工作的人员。
（五）管理岗位人员中多岗兼职的人员，只填写首岗，不能多岗填写。
二、本年度/上年度医院运行基本数据
（一）经济运行状况栏目：财政补贴是指经营补贴，不含基建、大型设置购置等专项经费。
（二）工作情况栏目：对门诊三次确诊率未统计的医院可不填。 三、医院评审考核主要业绩指标表（上年度）：详见下方的注释 （一）按照四川省卫生厅卫生统计报表规定填写相关统计数据； （二）抗生素处方/百张门诊处方：按《处方管理办法》有关规定要求进行，抽取100张门诊处方（干部保健、特需、儿童处方除外）进行分析；
（三）注射药处方/每百张门诊处方：按《处方管理办法》有关规定要求进行，抽取100张门诊处方（干部保健、特需、儿童处方除外）进行分析；
（四）流动比率：流动资产÷流动负债，通常应≥2；
（五）对尊重病人权利的评价：由医院通过自查，了解患者对本项目的满意程度；
（六）公开发表论文数：是指评审前三年中在具有ISSN编码的杂志上发表的论文。
（七）承担部、省、市、院的科研项目与获奖：是指评审前三年中所承担的部、省、市、院的科研项目与获奖。
四、1-4医院药品使用情况表：详见表中的注释
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