林口县基本公共卫生服务慢性病管理(3)

（7）糖尿病规范管理：对管理的糖尿病患者每季度至少随访 1 次， 每年至少 4 次；

（8）空腹血糖达标或控制标准：患者空腹血糖＜ 7.0 mmol/L。

（9）知晓率：可被诊断为高血压或糖尿病的调查对象，在测量血压前就知道自己患有高血压或糖尿病者的比例。

（10）高血压高危人群：具备以下条件之一者，收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡或腰围男≥85厘米，女≥80厘米）；有高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒?每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上?；长期膳食高盐。

（11）糖尿病高危人群：具备以下条件之一者，曾有轻度血糖升高（IFG和IGT）者；有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病)；肥胖和超重者（BMI ≥24Kg/m2)；妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿(体重≥4Kg)的妇女；有高血压(血压≥140/90mmHg)和(或)心脑血管病变者；有高密度脂蛋白胆固醇降低(≤35mg/dl,即0.91mmol/L) 和(或)高甘油三酯血症(≥250mg/dl,即2.75mmol/L)者；年龄45岁以上且常年不参加体力活动者。

附表：1、慢性病病人管理绩效考核汇总表

2、慢性病管理绩效考核量化数据报表

表1 乡（镇） 年 月慢性病病人管理绩

填表单位（公章）： 高血压 乡镇名称 常住人 口总数 患者 总数 建档 人数 管理 人数 管理率 % 规范管 理人数 规范管 理率% 患者 总数 建档 人数 合计 填表人： 填表日期填表说明：1.高血压患者总数 = 辖区常住人口总数×12.2%；糖尿病患者总数 = 辖区常住人口总数×4.62%；

3.管理人数=接受至少1次随访的高血压或糖尿病患者数； 4.管理率（%）= 管理人数/患者总数×100%；

5.规范管理人数=每季度至少接受1次随访的高血压或糖尿病患者数； 6.规范管理率（%）= 规范管理人数/管理人数×100%

2.建档人数：指已建立慢性病档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表）的高血压或

表2

乡（镇） 年 月慢性病管理绩效考核量化

填表单位（公章）： 乡镇名称 基层卫生服务机构数 开展综合防治基层卫生服务机构数 机构综合防治覆盖率% 慢性病建档人数 制定干预计划人数 实行干预人数 干预项目数 合计 填表人：

填表说明：1.基层卫生服务机构：是辖区内承担高血压、糖尿病管理工作的乡镇卫生院及村卫生所（室）；2.综合防

盖率=开展综合防治基层卫生服务机构数/辖区基层卫生服务机构总数×100%；4.慢性病建档人数：指已建立慢性病档

康体检表）的高血压、糖尿病患者总数；5.制定干预计划人数=计划管理的高血压、糖尿病患者数。6.实行干预人数

开展慢性病管理的病种数；8.规范管理人数：按要求每季度至少随访1次的高血压、糖尿病患者总数；9.慢性病人规

档案包含参数个数=实行干预人数×随访表填写项目数×随访次数；11.档案资料质量：考核者依据资料的完整性、准

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