医师执业变更所需材料清单

医师执业变更所需材料清单

序号 1 材料名称 份数 备注 《医师变更执业注册申请审核表》原件 申请表填写内容请参照范本,昆明市卫生局核发的医疗机2 构只签署执业机构意见和原执业机构意见。 原件及复印件 2 验原件收复印件 2 《医师资格证书》原件及复印件 2 3 《医师执业证书》原件及复印件同时提交 4 身份证原件及复印件 医疗、预防、保健机构的拟聘用拟执业医疗机构《医疗机构执业2 验原件收复印件 1 原件1份 5 证明 6 许可证》复印件（正本或副本） 1 7 近期2寸免冠正面半身彩照 8

2 1 申请变更执业范围者，还需提交拟执业医疗机构高一级别公立医院2年的系统培训或专业进修考核合格证明。 变更通知书原件1份

保证书

××市卫生局：

本人向××市卫生局所提供的资料和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。

保证人（签名和印章）： 年 月 日

委托书

××市卫生局：

本人(姓名： ，身份证号： )

因 原因，不能亲自办理变更及注册手续，特委托（委托人姓名： ，身份证号： ）

代办，由此造成的一切后果本人自愿承担。

委托人（签名和印章）： 年 月 日

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