2012 ACR 类风湿关节炎治疗推荐意见

近日，美国风湿病学会（ACR）就缓解病情抗风湿药（DMARD）和生物制剂在类风湿关节炎（RA）患者中应用的推荐意见（2008年）进行了更新。相关内容发表于《关节炎护理与研究》[Arthritis Care Res 2012，64（5）：625]杂志5月刊。

ACR工作组领导者，美国阿拉巴马大学的辛格（Singh）医生指出，与2008版推荐意见相比，此次更新主要体现在如下方面。

?在原有的阿达木单抗、依那西普、英夫利西单抗、阿巴他塞和利妥昔单抗的基础上，增加了certolizumab、托珠单抗和戈利木单抗3种生物制剂。

?首次对在不同种类药物（DMARD和生物制剂）间进行药物更换作出相应推荐意见。

?对于在RA患者中使用两种新疫苗（带状疱疹和人乳头状瘤病毒疫苗）和肺炎球菌、流感及肝炎疫苗作出推荐意见。

?对于疾病无活动或处于缓解期的早期及确诊RA，新版推荐意见明确了治疗目标。

Singh医生认为，新版推荐意见强调了对低疾病活动度或处于缓解期的患者制定治疗目标的必要性，并整合了新证据，纳入了新的生物制剂。人们逐渐认识到，在疾病早期进行有效治疗可减少患者发生残疾或活动受限，故应重视对早期RA进行积极治疗。[0010403] RA指南更新：“长征”中的又一小步 ■ 同期述评

美国加州大学戴克（Daikh）和美国杜克大学克莱尔（Clair）

将生物制剂引入RA治疗是革命性的，也为临床医生提供了新的治疗选择。但关于RA的最佳治疗方案，仍有许多问题尚未解决。例如，对于新发RA，何为最适宜的起始DMARD治疗？为减少长期损害，最有效的治疗策略是什么？何时应部分改变有效的治疗方案？对于患者个体而言，如何降低药物治疗带来的风险？同样的，将不同治疗信息正确地传达给患者也并非易事。

与2008版一致，新版推荐意见亦将RA患者分为早期（病程＜6个月）和确诊RA，此标准更多地是基于患者的临床表现而做出的，在未来，对于疾病发病机制和其他临床数据的更多认识或有助于提出新的标准。新版强调了为低疾病活动度或缓解期的早期RA患者制定治疗目标的重要性，并强调了早期控制疾病对预防不可逆关节损伤和保持长期功能的重要性，同时，还提出了正确评价疾病活动度并据此适时调整治疗方案。

此外，新版对生物制剂在高风险患者中的使用及使用DMARD或生物制剂患者疫苗接种的安全性作出了相应推荐。然而，问题仍存在，如，专家组并未对既往有乙型肝炎病毒感染的早期RA患者应用生物制剂作出相应推荐。

另一个重要的争议点在于，对既往患恶性肿瘤的患者使用生物制剂，其证据等级仅为C级。对于近期患肿瘤的患者，无法提供推荐意见，因为该类患者被排除在临床试验外。关于肿瘤坏死因子抑制剂是否增加肿瘤风险，各家研究结果不一。因此，患者和医生应就肿瘤复发风险进行讨论。

即使来自对照试验的高质量的A级证据，亦不能消除使用指南时面临的全部问题。临床试验入组患者并不能代表患者的平均情况，短期研究更是无法提供长期安全性数据。

在面对质量各异的大量临床数据时，使用严格的标准化流程非常重要，此次ACR更新RA治疗推荐意见正是经历了这样的过程。随着新药的不断涌现，RA治疗日新月异，因此，指南和推荐意见须及时反映这些新进展。在制定RA指南这条大路上，2012版RA治疗推荐意见只是迈出了一小步。

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