第十六章 医疗与护理文件记录 讲稿

第十六章 医疗与护理文件记录

【目的要求】

通过本章学习，学生应达到如下目标： 掌握：

体温单、医嘱单、护理观察记录单及病室报告的记录方法 熟悉：

1、医疗和护理文件记录的原则与注意事项 2、护理病历的书写要求 3、病历排列顺序 了解：

1、医疗和护理文件记录的意义 2、病历的保管 【重点和难点】

重点：体温单、医嘱单、护理观察记录单及病室报告的记录方法 难点：医嘱的处理 【教学方法】 讲授 【教学内容】

第一节 医疗和护理文件的记录和管理 一、记录的意义 二、记录的原则

三、医疗与护理文件的管理 第二节 医疗与护理文件的书写 一、体温单 二、医嘱单

三、护理观察记录单 四、病室报告 五、护理病历

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【概述】

医护记录是医院重要的档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。医疗文件记录病人疾病的发生、诊断、治疗、发展、康复或死亡的全过程，其中有一部分是由护士负责书写。护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记录，因此，医疗和护理文件的书写必须规范并妥善保管，以保持其原始性、正确性和完整性。

第一节 医疗和护理文件的记录和管理

医疗和护理文件包括病历、医嘱本、整体护理记录、护士交班报告等内容。护士在医疗与护理文件的记录和管理中须认真、细致、负责，并明确准确记录的重要意义，遵守专业技术规范。

一、记录的意义

(一) 沟通

记录最主要的目的是医护人员通过阅读记录的资料，了解病人的治疗护理全过程 , 利于彼此沟通。同时，记录为各班次护理人员传达病人信息，维持护理的连续性、完整性，从而确保护理质量。交班报告可使值班护士在很短时间内掌握病室动态、危重病人病情、治疗护理和注意事项等，护理诊断／问题项目表则可使护理人员对当班主管病人的健康问题一目了然。 (二) 评估

由记录得到的信息，如人院评估、住院评估等资料有助于医护人员明确病人的需要、确定病人的健康问题和制定有针对性的护理计划。又由于护士与病人的接触最密切，可获得其病情变化、对治疗护理反应的第一手资料，故护理记录内容，如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、重危病人观察记录等，常是医生了解病人的病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。 (三) 研究

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完整的医疗护理记录是科研的重要资料，对回顾性研究更有参考价值。同时，它也为流行病学研究、传染病管理、防病调查等提供了统计学方面的资料，是卫生机构制定施政方针的重要依据。 (四) 教学

标准、完整的医疗护理记录体现出理论在实践中的具体应用，是教学的最好教材。一些特殊病例还可进行个案分析与讨论。 (五) 考核

各项医疗护瑾记录；如整体护理表格的填写、危重病人护理观察记录等可在一定程度上反映出一个医院的医疗护理服务质量、学术及技术水平，它既是医院护理管理的重要信息资料，又是蓝幌缚缎评定、护理人员考核的参考资料。 (六) 法律依据

医疗和护理记录属合法文件，为法律认可的证据。其内容反映了病人住院期间接受治疗护理的具体情形，在法律上可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑事案件及遗嘱查验的证明。凡涉及以上诉讼案件，调查处理时都要将病案、护理记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任。因此，只有认真对待各项护理书写 , 对病人住院期间的病情、治疗、护理做及时、完整、准确的记录，才能保护护士自身的合法权益。

二、记录的原则▲

及时、准确、完整、简要、清晰为书写各项护理记录的基本原则。 1、及时

医疗护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性，维持最新资料。 2、准确

准确指记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对病人的主诉和行为应进行详细、真实、客观的描述，不应为护理人员的主观解释和有偏见的资料，应是临床病人病情进展的科学记录，必要时可

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成为重要的法律依据 . 记录者必须是执行者。记录时间时，应为实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先排定的时间。有书写错误时应在错误处用所书写的钢笔在错误字词上划线删除，并在上面签名。 3、完整

眉栏、页码须首先填写。各项记录，尤其护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连续，不留空白。每项记录后签全名，以示负责。如病人出现病情恶化、拒绝接受治疗护理、自杀倾向、意外、请假外出、并发症先兆等特殊情况，应详细记录并及时汇报、交接班等。 4、简要

记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞，以方便医护人员快速获取所需信息，节约时间。 5、清晰

按要求分别使用红、蓝钢笔书写。一般白班用蓝钢笔，夜班用红钢笔记录。字迹清楚，字体端正，保持表格整洁，不得涂改、剪贴和滥用简化字。

三、医疗与护理文件的管理

医疗与护理文件是医院重要的档案资料。由门诊病历和住院病历两部分组成。门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，多由病人自己保存。住院病历包括医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等。由于它是医护人员临床实践的原始文件记录，对医疗、护理、教学、科研、法律等方面都至关重要，故无论是在病人住院期间还是出院后均应妥善管理。 (一) 管理要求

1、各种医疗与护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。 2、必须保持医疗与护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。

3、病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。

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4、医疗与护理文件应妥善保存。各种记录保存期限为：

(1) 体温单、医嘱单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，病人出院后送病案室长期保存。

(2) 病区交班报告本保存 1 年，医嘱本保存 2 年，以备查阅。 (二) 病历排列顺序▲ 1、住院期间病历排列顺序

(1) 体温单 ( 按时间先后倒排 ) ； (2) 医嘱单 ( 按时间先后倒排 ) ； (3) 人院记录； (4) 病史及体格检查；

(5) 病程记录( 手术、分娩记录单等 ) ； (6) 会诊记录；

(7) 各种检验和检查报告； (8) 护理记录单； (9) 住院病历首页； (10) 门急诊病历。

2、出院(转院、死亡)后病历排列顺序 (1) 住院病历首页； (2) 出院或死亡记录； (3) 人院记录； (4) 病史及体格检查； (5) 病程记录；

(6) 各种检验及检查报告单； (7) 护理记录单；

(8) 医嘱单 ( 按时间先后顺排 ) ； (9) 体温单 ( 按时间先后顺排 ) ；

门诊病历交还病人保管。

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