人身保险案例分析

8.1逾期补交保费的保单复效赔案

1994年5月28日，M市居民程某在其居住地的保险公司为自己投保了10份20年期的简易人身保险，保险金额为4040元，月缴保险费10元，指定自己的儿子程小某为受益人。自1996年9月起，程某停止缴纳保费。直至1997年11月17日，在拖欠保费长达14个月后，程某才将此期间拖欠的保费予以补缴。1998年4月25日，被保险人程某因病去世。程小某在处理完父亲的丧事后，以受益人的身份，手持保险单证及相关证明，向保险人申请给付保险金。保险公司经过调查，了解到程某自停止缴费后，因身体不适到医院检查，被被诊断患有肝硬化等病症，先后到多家医院治疗。在治疗期间，程某一直病休在家，直至死亡也未能正常上班。保险公司认为被保险人程某复效时的健康状况已不符合承保条件，合同复效应认定无效，拒绝给付保险金。受益人程小某不同意保险公司的做法，遂向法院起诉，状告保险公司不履行保险责任。

被告保险公司认为：程某自1996年9月脱保以后，身体患有肝硬肿大、左肾积水等疾病，曾多家就医，且在治疗期间一直病休在家直至死亡，这些被隐瞒的真实情况证明被保险人复效时的健康状况条件已不符合承保要求，所以被保险人程某用欺骗手段办理复效手续的保险合同应认定为无效合同，保险公司不应承担保险责任。

原告受益人认为：简易人身保险的缴费方式有多种，可以按月缴，也可以按季、半年、年缴付，程某作为投保人和被保险人虽未按月缴费，但事后补缴了逾期未缴的保险费。保险公司在收取补缴保费时，未要求程某提交体格检验书或健康证明等文件，自动放弃了要求投保人如实告知的权利。保险公司收取了逾期保费，复效的保险合同应视为有效，保险公司应承担保险责任。

8.2保单复效后如何计算宽限期

肖某于1997年5月10日投保了5万元人寿保险，缴费方式为年缴；根据保险条款的规定，保单的缴费宽限期为60日，在宽限期内，保险合同仍然有效。肖某1998年和1999年均按期交纳了保险费。在2000年度的保险费，直至该年的7月10日已超过缴费宽限期，肖某仍然没有缴纳保险费，保险合同效力中止。2000年8月2日，肖某向保险公司申请保险合同复效，并补缴了2000年度的保险费。保险公司于申请当日同意了肖某的复效申请，保险合同的效力恢复。2001年9月6日，肖某因车祸身故，此时肖某还没有缴纳2001年度的保险费。肖某的妻子郑女士作为指定受益人，在办理完肖某的丧事后向保险公司申请领取保险金。保险公司以超过规定的宽限期仍未缴纳保险费，保险合同的效力已经中止，保险公司不承担合同中止期间的保险责任为由，向郑女士发出了拒赔的通知书，并退还了保险单的现金价值。郑女士不服，诉至法院。

保险公司认为：保险合同的缴费日规定为每年的5月10日，根据保险条款的规定应有60日的缴费宽限期，因此，保险公司对7月10日前发生的保险事故应承担保险责任，但肖某因车祸身故发生在2001年9月6日，此时已经超过了缴费宽限期，肖先生仍未缴纳保险费，因此保险合同已经中止，保险公司不承担合同中止期间的保险责任。

受益人郑女士认为：保险合同开始时的缴费日为5月10日，宽限期为60天，即直到肖某7月10日前仍未缴纳保险费时，保险合同的效力即中止。但是，肖某2000年度的保险费是在2000年8月2日办理保险合同的复效手续时缴纳的，保险合同也是在同日经公司同意后重新恢复效力的。因此，2001年度相对应的年缴费保日应为8月2日，缴费宽限期也相应应从8月2日算起，截止到10月

2日。肖某的车祸发生在9月6日，虽此时尚未缴纳保险费，但还在宽限期内，因此保险公司应当承担保险责任，不过可以从保险金中扣缴应缴而未缴的保险费。

8.3附加险不存在复效问题 吴小姐投保了一份长期寿险，并附加了一份住院医疗保险。第二年该缴费时，吴小姐虽然收到了保险公司提醒缴费的通知，但是因为工作忙，一直没有时间缴纳续期保费，直到三个月后吴小姐才到保险公司申请保单复效。保险公司审核后同意了吴小姐的复效申请。之后不久，吴小姐因为急性胆囊炎住院治疗，出院后，她到保险公司索赔住院医疗保险，而工作人员遗憾地告诉吴小姐：因为该事故发生在观察期内，是属于住院医疗保险事故的除外责任，所以不能理赔。吴小姐很奇怪：不是已经办理保单复效了吗?怎么还有什么观察期呢？

8.4如何确定复效合同效力的起算日

王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同成立并生效的时间为1997年3月1日。因王某未履行按期缴纳续期保费的义务，此保险合同的效力于1998年5月2日中止。1999年5月1日，王某补缴了其所拖欠的保险费及利息，双方协商达成协议，此合同效力恢复。

1999年10月10日，王某自杀身亡，其受益人便向保险公司提出给付保险金的要求。而保险公司则认为“复效日”应为合同效力的起算日，于是便以合同效力不足两年为理由予以拒赔。

投保人认为，既然已经补缴所欠保费，而且保险公司已同意继续投保，说明合同有效，因此保险公司应该给付保险金。

保险公司认为，保险公司同意继续承保，但根据我国《保险法》第六十五条中规定，以死亡为给付保险金条件的保险合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀，保险人可以按照保险合同给付保险金。由于投保人是在两年内自杀，不属于给付责任，因此予以拒赔。

8.5投保人未缴纳保险费后的60日从何时算起

李某于1995年11月在保险公司投保简易人身保险30年期10份，其中保险合同有一项约定，即如发生人身意外死亡，另外给付保险金额1万元。保险费每月10日由被保险人交付给保险公司。1997年7月，李某因企业倒闭破产，下岗待业，7月10日无力按期交付保险费，8月10日仍未支付保险费。9月5日，李某外出时遭遇车祸身亡。被保险人的指定受益人要求保险公司给付保险金。保险公司接到申请后却予以拒赔，李某受益人于是将保险公司告上法庭。保险公司认定李某7月10日和8月10日均未交付保险金，9月5日发生事故，已超过6月10日交保险费的60日，合同效力中止，予以拒绝赔偿，为此，双方发生纠纷。

原告（投保人的受益人）的代理人认为，投保人虽然未按期交付保险费，但根据《保险法》规定，投保人在60日内发生保险事故的，属于保险责任范围内，保险人应该给付保险金。

保险公司认定李某7月10日和8月10日均未交付保险金，9月5日发生事故，已超过6月10日交保险费的60日，合同效力中止，予以拒绝赔偿。

8．6保单效力中止后能否按日垫交保费

张某于1998年1月向保险公司购买了一份保额10万元的长寿保险，以自己的妻子作为受益人。其保险单第六条规定：“第二期以后分期保险费超过宽限期仍未交付，而本合同当时的退保金扣除贷款本息后的差额，足以垫交应付保险费及利息的，除投保人事前书面声明反对外，本公司将自动垫交其所欠的保险费及

利息，使保险合同继续有效。”2003年3月，张某外出旅游，途中发生车祸死亡。张某的妻子持保险单到保险公司索赔，保险公司在了解相关情况后发现，张某没有在保单规定的期限内缴纳当期保险费，并超过了宽限期，根据保单的规定，合同的效力已经停止，保险公司不再承担向张某的妻子给付保险金的义务。张某的妻子认为，就算保单效力自动停止，依照保险单中保费垫交条款的规定，在保险费缴纳的宽限期终了的次日，保险公司应以投保人的责任准备金自动垫交其应缴的保险费，维持保单的效力，而且垫交保费应当具体到日。张某出险后保险公司至少应按垫交保费与应交保费的比例给付保险金。保险公司认为，按照保险单的约定，被保险人以年缴的方式交付保险费，在双方事前没有特别约定的情况下，保险公司不能片面更改为半年缴或季缴，因此也就无权通过改变保费交付方式而自动将其累积的责任准备金垫交保险费，本案保单因张某没有按期交费，其效力已随之中止，受益人无权再主张保险金。双方经过几次交涉之后未能达成一致，张某的妻子向法院提起诉讼。

第九章 人身保险合同的变更与解除 9.1不予变更交费年限争议案

2003年1月3日，王女士与某人寿保险股份有限公司北京分公司分别签订了一份终身重大疾病保险合同和两份增额终身重大疾病保险（分红型）合同。交费期限分别为20年、20年和30年。合同签订后，王女士觉得交费时间太长，想变更交费时间。经与该人寿保险公司协商未果，她便将该公司告上法庭，要求以合同第七条第三款的规定，将三份合同的保险费交费期限均变更为10年。

9.2受益人的变更

1996年6月10日，刘某到某保险公司投保了人寿保险，保额为3万元，指定其妻子关某为受益人。后来，刘某与关某由于感情不和而离婚。不久，刘某又与林某结婚。婚后，刘某与林某便到当地司法局的公证处办理了一份写有“自本日起受益人由刘某的前妻关某变更为林某”的公证书。但是刘某未将公证书变更受益人一事通知保险公司。1998年8月12日，刘某到外地出差，在返回途中遭遇车祸身亡。刘某死后，林某即以受益人的身份向保险公司提出领取保险金的要求。保险公司在审查林某提交的资料和证明后，正式了林某与刘某结婚后，确实到公证处办理了变更受益人的公证书，但是，未将变更受益人的情况以书面的形式通知保险公司，因此认定该变更无效。保险公司按原合同的规定，将3万元的保险金付给原受益人及刘某的前妻关某。林某觉得保险公司这一做法太不近人情了，于是便到法院起诉保险公司。

9.3保险人不得随意解除保险合同

朱某在一家银行工作，收入较高，但朱某妻子所在工厂的效益却每况愈下。朱某出于对妻子养老问题的考虑，于1996年7月为妻子投保了个人养老保险，保险单中规定：被保险人55岁时，保险公司开始支付养老保险金，保险费按年缴纳。朱某投保时认为，即使妻子的单位将来发不出工资，妻子也可以从所购买的养老保险中获得相对稳定的收入。保单订立后朱某一直按期缴纳保险费。1999年7月又到了年缴保费的时候，朱某到保险公司交付当期保费，但保险公司却拒绝接收，并劝朱某退保，或者选择其他险种投保。朱某考虑到妻子已经53岁，再过两年就可以按照保险公司的规定逐年领取保险金了，而且以妻子现在的年龄重新投保成本太高：当前的保费高于原来水平；若以妻子现在的年龄重新投保必对应更高的保费标准；近两年妻子的健康状况不如从前，保险公司核保时定会加费。因此朱某坚决不同意退保，并且要求保险公司收下当期保费。双方协商不成，

朱某请求当地法院予以解决。

本案在处理过程中出现以下不同观点：

（1）保险人无权拒收保费。投保人朱某诉称：被保险人一直符合投保条件，投保人也坚持如期缴纳保险费，未出现任何导致合同解约的事由，保险人无权解除保险合同。

（2）保险人可以解除保险合同。保险公司辩称：由于诉争的保险合同订立时预定利率较高，若按照合同约定如期给付养老保险金，保险公司会承受严重经济负担，故要求在不损伤投保人利益的前提下与其协商，解除该份保险合同并建议改投本公司其他险种。

9.4人身保险合同解除后的溯及力问题

某企业于2000年7月为本企业职工投保了3年定期人身保险，受益人为职工家属。保险合同条款中明确规定被保险人发生保险事故后，投保人应及时通知保险人。2001年12月，该单位一名职工李某因患白血病不治身亡，该企业未通知保险公司，死亡职工的家属也未申请给付保险金。后因种种原因，该单位在2002年3月前往保险公司办理了集体退保手续，并领取了退保金。2002年9月，死亡职工李某的家属向保险公司提出身故保险金的给付申请，认为李某在保险合同有效期内因病死亡，保险公司应承担保险责任，给付保险金；而保险公司则认为保险合同已经解除，投保人领取了退保金，双方不再有任何合同上的权利义务，保险公司不负责赔偿。双方遂起纷争，李某家属将保险公司告上法庭。

法院在处理本案时，出现了不同意见：

（1） 应当履行保险责任，给付保险金。死亡职工李某的家属认为：投保人与保险人协议解除保险合同，是具有法律效力的行为，该保险合同应自解除之时终止效力，对于在合同解除之前发生的保险事故（职工李某因病死亡），保险公司应履行保险合同存续期间的义务给付保险金，该义务不受退保在前、申请给付在后这一事实的影响。

（2） 不应给付保险金。该观点认为，被保险人家属在申请给付保险金时保险合同已被解除，合同关系不复存在，任何合同当事人或关系人向保险公司索赔已无法提供保险合同凭证，故保险公司无需履行保险金的给付义务。

第十章 人身保险合同的解释

10.1 保险条款约定不明如何赔付

1999年4月12日，投保人袁某到当地一家保险公司购买了某人寿保险，同时还投保了成人住院医疗保险。1999年12月3日，袁某突然腹痛难忍，很快被同事们送到单位附近的一家医院，经过医院详细检查，诊断为“宫外孕导致的大出血”。医院为她及时实施了手术治疗，一段时间后，袁某平安出院。在家休息了几天后，袁某携带保险单证及相关证明到保险公司申请给付保险金。保险公司业务员在审核相关单证后，认为宫外孕属于怀孕的一种，根据成人住院医疗保险中相关合同条款的规定，怀孕是一项除外责任，保险公司编剧此项袁某发出了拒付通知书。袁某对这样的处理结果不服，将保险公司告到法院。

原告袁某诉称：根据本人向医学专家的咨询了解到，宫外孕是一种病理性疾病，不是正常的妊娠，不应算做保险条款中的除外责任，保险公司应当承担赔付义务，支付相应的医疗费用。

被告保险公司辩称：成人住院医疗保险条款中的免责条款明确规定：“被保险人因怀孕、分娩所支付的各项费用均不属于本保险责任范围。”袁某的医疗费

用属于免责费用支出，对于保险条款中的除外责任，保险人应当拒赔。

10.2保险合同解释应遵循正确的语言逻辑表达方式

2000年4月13日，投保人曹某在某人寿保险公司为其丈夫杜某投保了重大疾病终身保险（98版利差返还型），年缴保险费700元，基本保险金额1万元，受益人为曹某。同年7月28日，杜某因病住院被诊断为喉癌，同年12月28日去世。曹某作为受益人于2001年1月3日向寿险公司递交给付申请书，索赔杜某身故保险金3万元。

保险公司对此案进行调查，了解到：杜某于2000年7月28日入住该市第二人民医院，病理报告显示：“左侧咽喉必烈初稿分化鳞状细胞癌”；既往病史提示：“病人于1992年患癫痫病，平均每年发作2~3次，1998年至今未发作”。保险公司根据《重大疾病终身保险条款（98版利差返还型）》第4条、第5条的规定，认为此案属保险责任免除范围，遂作出拒付保险金的决定。受益人曹某对保险公司的处理决定提出异议，经与该公司协商未果，即向该市区人民法院提出诉讼。

法院在处理本案过程中，内部出现不同观点： （1） 保险人不承担给付保险金责任。该观点认为：被保险人杜某在免

责期内（180天）患病，按照合同条款应当属于责任免除范围，保险公司应当拒付保险金。

（2） 保险人应当按照基本保额的三倍给付身故保险金。该观点认为：

被保险人杜某虽然在180天的免责期内患病，但在投保180天后死亡，根据保险条款第4条第二款规定，保险公司应当给付3万元身故保险金。

10.3生病动手术疾病保险赔付争议案

2003年6月1日起，谢某通过保险业务员李某，买下了中国人寿保险公司的国手说明绿荫疾病保险，保险费为每年1790元，保险金额为10000元，交费时间为3年，终身为保险期。

2004年12月底，谢某感觉左腰腹痛厉害，医院诊断为左输尿管下段结石、右肾小结石，需要通过手术治疗。2005年1月，谢某住进了宁波大学医学院附属医院接受手术。在医生建议下，选择了输尿管镜下气压弹道碎石手术治疗。已交了两年保险费的谢某在手术前，向李某报明了病情。得知情况后，李某与中国人寿保险公司马山营业部的陈某一同到谢某家，向他讲明：按照合同，手术必须采取输尿管切开取石术方能赔付，但考虑到具体病情，可以向公司反映情况再定；反正得病是真，道理上也讲得通，先看病要紧。

手术后，李某主动上门帮助整理了各种理赔资料，要求保险公司赔付。然而不久，谢某等来的却是一张拒赔通知书。为此，谢某拒绝在通知书上签字。

10.4保险合同由免责条款就可以免责吗

2000年10月17日，王先生与某保险公司支公司签订了一份康宁终身保险合同，保险的主要内容为：保险期终身，保险费2040元，缴费期间20年，基本保险金额为2万元，患重大疾病的按基本保额的两倍给付保险金，若重大疾病的保险金的给付发生在缴费期内，则从给付之日起，免交以后各期的保险费，且合同继续有效。此后，他便按照合同的约定分期缴纳保险费。2004年7月28日，王先生突然感到身体不适，经市医院急诊、住院、抢救，诊断为“蛛网下腔出血”、“左后交通动脉瘤”，属于急性脑中风范围。

在花去医疗费8万多元后，王先生病情逐渐好转，同年8月25日出院。

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