BPPV的最全面讲解(5)

主观性（Subjective）BPPV：有上述病史，The Dix-Hallpike试验诱发不出明显眼震但伴有眩晕症状，管石复位治疗有效。对于上述诊断标准中的第3条款，即患耳向下时诱发向地的旋转性眼震，快相向上为后半规管BPPV，,快相向下为前半规管BPPV。

我们认为后半规管BPPV的眼震快相朝上的说法值得商榷。从前面的描述中已经知道，患者端坐位时，后半规管的壶腹正处在各个半规管的最底部分，随着头部的后垂和转动45度，内淋巴液以及其中的耳石离开壶腹运动。按照Ewald第一定律，后半规管内淋巴液的离壶腹运动对壶腹嵴产生兴奋刺激。这个头位时，患耳的后半规管处于兴奋状态，鉴于眼震的方向朝向前庭兴奋侧的原则，后半规管兴奋时产生的眼震朝向下面的耳侧。有鉴于此，对于5005年良性阵发性位置性眩晕诊断标准中的这部分内容尚需要斟酌。

其次，第2条中The Dix-Hallpike 氏实验可以诱发出特征性眼震伴眩晕的内容也是值得商榷的。正如所知，Dix-Hallpike 氏实验造成患者仰卧垂头且向同侧旋转45度，后半规管的长臂低于壶腹部分，脱落的耳石颗粒就会利用自身的重量朝向半规管弓的方向沉降，形成离开壶腹的淋巴液流动，诱发出刺激性眼震。这个激惹性实验形成的作用力主要与后半规管的轴线平行，因此，对于该半规管的诱发尤为适宜。临床上，除了后半规管外，水平半规管和上半规管也有形成BPPV的可能性，而且，作者在这个标准里面也提出了这两种非典型性BPPV的类型。那么，Dix-Hallpike 氏实验对上和水平半规管形成的激惹刺激远没有侧卧或仰卧垂头且向对侧旋转45度更强烈，因此，该实验不能够成为诊断两外两个类型BPPV的最佳或唯一手段，至少，需要补充诸如侧卧或仰卧垂头且向对侧旋转45度的变位实验，这样才能够使这个诊断方案显得更为全面与完整。

通过我们对于良性阵发性位置性眩晕患者进行前庭诱发肌源电位检查以评价球囊的功能，个别患者的前庭肌源性诱发电位缺如，提示BPPV可能存在着球囊的功能异常。尽管这种结果可能属于极少或偶然现象，但至少说明该病可能存在着前庭功能的异常，因此，还不能够将前庭功能正常列为诊断的标准。另外，关于BPPV的前庭功能评价更多的在于半规管功能方面的内容，很少见到伴随的球囊或椭圆囊功能状态的研究报告，而后者也属于前庭功能的内容之一，不能够仅仅将半规管功能作为前庭功能正常与否的唯一标准。因此，需要对BPPV患者进行充分地评价球囊和椭圆囊功能后，才可以得出该病的前庭功能是否正常的结论，也仅有这样的研究结果后才可以制定这方面的标准。显然，在没有进行这方面的研究之前，还没有足够的依据确定BPPV的前庭功能内容。

严格意义上讲，前庭系统主要是司理机体运动过程中的平衡调节，也就是说仅有运动对前庭部分的液体构成作用力后才能够引发前庭的反应。对于BPPV而言，激惹性变位实验构成的前庭系统异常反应，较正常人兴奋抑或抑制都是功能紊乱的体现，同样也属于前庭功能异常的范畴，只是这种前庭功能的异常是阵发的和可逆性的，或说是功能性的，并非器质性的病变。从这个意义上面看，前庭功能的正常也不宜列为BPPV的诊断标准。

目前对BPPV的治疗有药物治疗、康复训练法、复位手法及手术治疗。许多

学者推荐复位手法。这是根据嵴顶结石症和管结石症理论而设计的，目的是使粘附于嵴顶的结石或游离飘浮于半规管长臂管腔内淋巴中的细小致密颗粒，通过头位有顺序的变动，使之从顶帽脱落或从半规管长臂管腔中经总脚或水平半规管脚进入椭圆囊，从而使半规管壶腹嵴顶及半规管腔内淋巴恢复正常的运动，消除了致病因素，症状获得缓解。文献报道，1次或多次耳石复位治疗BPPV成功率可达84%-100%。主要治疗措施包括

1）避免诱发体位，特别是老年人； 2 ）抗眩晕药物，缓解症状；

3 ）前庭习服疗法，以引起中枢神经系统的代偿，增加对眩晕的耐受力；4 ）体位疗法，通过体位变换，有助于分散在迷路的碎块；

5 ）耳石复位，多主张采用此法，经济简便、安全有效，可以门诊治疗和6 ）手术治疗，少数保守治疗无效，可行手术治疗，如半规管阻断术、单孔神经切断或前庭神经切除术等。

通常，BPPV发病后6个月内症状可以缓解或消失，因此，被认为是一种自限性疾病。门诊的治疗方法主要是 Epley氏耳石复位和 Semont 氏释放疗法，前者主要是针对后半规管型，而后者则对水平半规管型BPPV患者更为适宜，也有人将这两种技术进行整合改良成为Epley氏改良耳石复位法，获得了更好的效果。这两种技术的目的都在于将脱落的耳石碎屑从耳的敏感部分移动到不敏感的部位，以便随着运动不引发前庭的激惹，缓解或消除眩晕症状。每种方法需要十五分钟时间，其中Semont氏方法也称为释放疗法，需要病人从一侧卧位快速转向另一侧，反应比较剧烈，因此，尚未在美国得到普及。

Epley氏耳石复位手法 也叫颗粒复半规管耳石复位、和改良释放复位法。.让患者纵行坐在床上，检查者在其背后扶头，按下列步骤进行治疗。

第2步 快速躺下，垫肩，伸颈，头放置在床上面，患耳向下。对于后半规管来说，这个位置也正是后半规管BPPV诱发的位置，即Dix-Hallpick实验的体位，因此，这个位置时引发的眩晕和眼震更为显著。耳石从近壶腹的位置沉降到后半规管中部，内淋巴离壶腹流动，产生同侧的眼震，伴随眩晕症状。至少保持这种位置达30秒以上，或者直至眼震症状或眼震消失，这也意味着耳石已经从原来的近壶腹部沉到了后半规管的中部，而沉降的过程也是引发眼震以及眩晕的基础，反过来说 ，随着眼震和眩晕的消失，我们也可以推知耳石已经被移动到了新的位置，没有了前庭激惹的症状，也就意味着耳石已经稳定在新的部位，而且，不再活动。因此，保持这个位置上需要给予足够的时间，以便耳石充分沉降在半规管的中部，为下一步向总脚的移动奠定基础。

第3步 将头逐渐转正，继续向对侧转45°，使耳石移近总脚，保持头位30秒以上。由于后半规管与上半规管共同享有一个单脚，因此，耳石被移动到总脚的时候，完全有可能误进上半规管形成上半规管的结石症。在这个位置时，切记不要把患者的头部后垂过低，否则，容易造成耳石脱落到上半规管内。

第4步 头与躯干同时向健侧转135°，使耳石回归到椭圆囊，维持此位置30秒以上。解剖学上，水平半规管的单脚位于总脚的前下方，因此，这个时候的耳石容易进入水平半规管造成该管的耳石症。尤其需要注意的是头位的旋转不要大于45度，而且，不要抬头过高，否则，可能造成水平半规管的位置过低，

耳石利用自身的质量下沉到水平半规管内。

第5步 头转向正前方，让患者慢慢坐起，呈头直位。其实，此时耳石已经进入椭圆囊近囊斑的位置，耳石所处的空间突然增大，而且，面对着三个半规管的五个脚，所以误进入半规管形成前庭结石的可能性也最大，尤其是后半规管的前庭结石症[/，因为该管的壶腹最靠下面。至此，Epley耳石复位已经全部完成。

在执行Epley变位操作过程中，需要注意每个步骤的头部所处的位置，特别是旋转的角度，这决定着是否将患者的责任半规管（即后半规管）放置在最利于耳石沉降的位置，为下一步骤的操作奠定基础。同时，准确的头位不仅保证了耳石沿着我们预想的方向沉降，也使得误入其它半规管继发形成另外类型的BPPV的可能性减小到更低的限度。

由于患者的眩晕感觉是主观的，不仅无法进行客观的直接观察，而且，也难以进行定量分析和记录。因此，眼震就成为我们判断耳石到达每个位置并稳定沉着的主要指标。简而言之，眼震的出现就意味着耳石已经或正在移动，也就表明内淋巴液也随之流动，对壶腹嵴形成着刺激；一旦眼震消失，则说明移动的耳石已经沉降到新的位置，而且，由移动逐渐变为固定，内淋巴液也随着停止波动，半规管所受到的刺激逐渐减弱直至消失。从一个位置变换到另外一个位置时诱发出来的眼震，我们能够推断耳石以及内淋巴液的移动，而眼震的消失说明了耳石移动的停止。在这种治疗期间，我们希望看到每个位置诱发的典型前庭反应，即耳石移动的表征；同时，还需要待到眼震消失后，即耳石稳定在新的位置后进行下一个位置的计划。这也就是我们需要在每一个位置保持一定时间的理由。

每完成一步观察眩晕及眼震，待其终结后才做下一步，在治疗中，此法可以重复进行，直至眩晕及眼震消失，如此反复2～3次，直到任何头位均引不出眼震，为一次治疗。对双侧患者需行双侧复位。治疗后嘱患者保持健侧卧位1周，同时避免剧烈活动，不作体育活动和体力劳动。对一次治疗无效者，间隔7-10天可重复治疗，重复3次无效者采用其他方法治疗。经过治疗后，需要进行以下嘱咐：

1. 治疗后休息10分钟再回家，以防随后耳石复位后立即引发短暂的眩晕发作。切勿驾车返回。

2. 半卧位休息两个晚上，也就是说患者的头部处于仰卧和直立之间，抬高45度。白天，尽可能保持头部的垂直位置，不要护发和看牙医，不要进行活动头部的锻炼。

3. 至少保持一周，避免可能引起BPPV复发的诱发性头位，诸如睡觉时填上两个枕头，避免朝患侧卧位，不要过于抬头和低头，小心避免仰卧时头部过于后仰，尽量保持直立位。

外半规管BPPV是最常见的非典型变异，占 3-9 %，多数系Epley复位继发的结果。观察眼震的最佳位置并不是Dix-Hallpike 体位，而是身体仰卧，头前屈30度，随后向两侧翻身时，最容易造成管内的耳石朝向壶腹的方向沉降，造成内淋巴液的向壶腹运动，出现同侧的眼震。对于外半规管 BPPV的治疗并不像后半规管BPPV那样明确，继Epley 复位法后出现的外半规管结石症常常不需要治疗，一周后可以自行缓解。目前，主要采用的耳石复位法是Semont 氏复位法和

Brandt-Daroff 训练，分别介绍如下：

Semont 氏复位法 又称为翻滚法（Logroll ），主要是利用身体左右翻动，分别向左右的侧卧变位促使耳石漂流到椭圆囊原来的位置，达到控制眩晕的目的。

第1步 身体端坐，水平半规管处于前倾位，与水平面构成的仰角为30度，脱落的耳石很容易沉落在半规管的外弓的后方。

第2步头部随着身体侧卧，使患侧耳朝下接触床面。此时，可以驱使耳石向壶腹的方向移动，出现朝向患侧的水平性眩晕。

第3步 再端坐，脱落的耳石重新回到半规管的外弓的后方，引发内淋巴液的离壶腹流动，眼震方向朝向对侧。

第4步 朝向对侧耳方向侧卧，耳石朝向半规管的单脚方向漂动，内淋巴液仍然是离开壶腹的流动，对半规管的功能产生抑制作用，是的眼震方向转向对侧耳。

第5步 然后，坐起头低位时，耳石通过单脚进入椭圆囊内。

上述变位方法也可以在卧床条件下完成，如下面的图示步骤进行。

第1步 患者侧卧位，患耳朝向下面，这就使得水平半规管弓部的外侧处于整个管腔的最低位，促使耳石朝向壶腹方向流动，无疑，出现同侧的眼震。耳石逐渐沉落在半规管弓的最外侧。

第2步 患者转向仰卧位，造成水平半规管弓的后部处于最低位置，耳石便沿着管腔下沉到弓的后部，接近单脚的部位。因为这是一种由近壶腹向远壶腹的移动，因此，内淋巴液离壶腹流动，诱发出的眼震朝向对侧耳。

第3步 随着体位转向对侧卧位，使得健耳朝下，患侧的水平半规管的单脚位置更低，促使耳石进一步向单脚方向沉降，更接近于单脚与椭圆囊的交界处。无疑，这还是耳石的离壶腹漂动，眼震自然还是朝向健侧耳。

第4步 坐位头前垂，恰好半规管的单脚朝向椭圆囊的位置，便于耳石利用自身的质量在重力的作用下进入椭圆囊内。

为了更好地理解良性阵发性位置性眩晕患者半规管的功能状态，我们仍然有必要强调 Flourens 定律和Ewald第一、二定律。1 ) Flourens 定律： 半规管受到刺激引起内淋巴液的流动，眼震的平面与该半规管所处的空间平面相一致，例如水平半规管受到刺激可以引发水平性眼震； 2 ) Ewald第一定律：在后半规管内，运动引起内淋巴液离开壶腹的流动造成兴奋刺激，而朝向壶腹的流动则产生抑制效应，而外半规管恰恰相反；和 3 ) Ewald第一定律：眼震的快相指向前庭功能亢进侧。掌握上述的前庭功能规律，对于我们理解和把握BPPV的诊断以及治疗具有重要的意义。

Brandt-Daroff 锻炼方法 属于治疗BPPV方法之一，多用于上述门诊治疗失

败的患者。锻炼计划为每天三次，共两周，每次共五次，每天早、中、晚锻炼十分钟，重复5次。首先，患者端坐，然后，侧卧，头上抬一半，持续30秒或者直至眩晕消失。而后，回到座位，保持30秒。最后，再向对侧卧位。如此重复,整个治疗练习重复10－20遍。

疗效标准评定 Parnes等提出的疗效标准评定，患者在完成治疗后2-4周复查。其中，I级为治愈；II-III为有效。

I级 眩晕消失，Dix-Hallpike试验（-）；

II级 无体位性眩晕，但有头昏,不平衡感，Dix-Hallpike试验（+）或（-）； III级 体位性眩晕症状改善；Dix-Hallpike(+); IV级 BPPV无效变成加重。

手术治疗 上述可知，BPPV诱发眩晕症状的主要原因在于囊斑脱落的耳石随着头位的运动而撞击半规管，而后产生刺激传至前庭中枢产生的位置感错觉。因此，其间主要存在两方面的问题，即耳石漂移的流体动力学和耳石撞击半规管产生神经冲动的传导基础。根据这种推论，可以将BPPV的手术治疗分为流体动力学和神经阻断两类，前者包括半规管阻塞术，后者为单孔神经或前庭神经切断术。

半规管阻塞术 正常情况下，半规管的内淋巴液处于膜迷路内，能够随着头部的运动而沿管腔的轴线发生流动，这种流动冲击壶腹端的嵴帽偏斜形成半规管感受器的刺激。由于膜性半规管位于骨半管内，所处的空间受到很大的限制；同时，内淋巴液具有不可压缩的物理特征，因此，半规管内淋巴液的流动必须形成流体的循环。假如半规管存在阻塞的话，头部的运动就不能够形成有效的流动，感受器也难以得到足够的刺激产生神经信号。根据这个原理，我们采用手术方法造成BPPV责任半规管的阻塞以破坏内淋巴液的有效流动，能够有效缓解这类患者的眩晕症状。这就是诸如后半规管阻塞术等流体动力学技术的基本原理。

半规管阻塞手术并不困难，主要是通过乳突切开术形成半规管的轮廓化，准确地辨认半规管。因此，了解责任半规管的解剖位置十分重要。解剖上，水平半规管的位置最靠外侧面，其次，是后半规管，上半规管最靠内侧面。因此，从外侧面通过乳突进路进行手术的话，外半规管的阻塞更为容易。由于后半规管不仅较水平半规管稍深，而且，壶腹部位于面神经的下方，乙状窦紧贴其后，因此，手术的暴露过程中容易造成这两个部分的损伤，导致出血和面神经麻痹。相形之下，上半规管位置最靠内侧，上方紧贴脑膜，除了暴露这个部位很容易损伤其余两个半规管外，也存在着脑膜的损伤。有鉴于此，上半规管的阻塞以颅中卧进路或许更为适宜。

对于半规管阻塞手术而言，不外乎是骨性半规管的开放与阻塞，因此，完成乳突轮廓化后确认半规管的标志就成了手术的关键。其中，水平半规管隆凸位于面神经鼓室与乳突段的交界处的上方，而且，与之几乎呈平行，所以暴露水平半规管时需要注意这个骨性隆起的下缘，尽可能避免水平半规管下缘的磨骨范围和深度，预防面神经的意外损伤。另外，水平半规管的壶腹端恰恰位于砧骨窝的内侧，而面神经则位于其外侧，显然，砧骨短脚构成了水平半规管和面神经的分水岭。

理想的暴露在于能够确认水平半规管的壶腹，又不造成砧骨短脚的脱位。为此，

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