宁波市企业职工生育保险待遇申请(核准)表--生育人员待遇(例表)

宁波市企业职工生育保险待遇申请（核准）表

单位编号：

生 育 人 员 待 遇 姓名 张三 社会保障号 （身份证号码） 330203000000000000 失业证号 xxxxxx 2015.6.15 剖宫产 1 出生医学证号 生殖健康服务证号 票据张数 单位意见：（章） xxxxxxxx xxxxxxxx x 分娩日期 分娩方式 胎儿数 同意申报。 单位经办人： xxx 联系电话：87xxxxxx 2015年10月20日 生育医疗费的补偿定额 生育基金已享受生育医疗费用补贴 支付明细 生育津贴按产假 天数计发额 核准支付金额（大写） ￥ 生育保险经办机构审核意见（章） 备 注

待遇核准 待遇计发 经办人： 复核人： 经办人： 复核人： 年 月 年 月 日 日 科室负责人： 分管主任： 年 月 年 月 日 日 经办机构负责人： 年 月 日 注：1.随带身份证及户口本、出生医学证明、生殖健康服务证（或再生育证）

原件及复印件、医疗费用发票、出院记录原件（医院盖章）。

2.农村户籍孕产妇提供分娩补助单据和农村新型合作医疗参保享受情况证明。 3.单位经办人需提供《个人授权委托书——生育（计划生育）待遇结算》。 4.此表填报一份，生育保险经办机构留存。

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