类风湿性关节炎

类风湿性关节炎

【概述】

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)，简称类风关，是一个以累及周围关节为主的自身免疫性疾病,以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现,早期表现为关节疼痛和功能障碍,晚期可出现不同程度的关节僵硬和畸形。主要特征表现有：

1.疼痛 本病早期即有关节局部痛感，尤其是在活动期，并伴有触痛及压痛，此为最早出现、也是患者最敏感的体征。

2.僵硬 受累关节僵硬，尤其在晨起开始活动时最为明显，但活动一段时间后，将会逐渐有所改善。

3.肿胀 受累关节周围软组织呈弥漫性肿胀，且表面温度略高于正常关节。 4.畸形 后期病例一般均出现掌指关节屈曲及尺偏畸形；如发生在足趾，则呈现爪状趾畸形外观。

5.皮下结节 30%～40%的患者可出现皮下结节，此有助于对本病的诊断。可对皮下结节做病理检查而协助诊断。

6.体温升高 急性期的某些患者可出现发热，多为38℃以下的低热。 7、实验室检查：血细胞沉降率 大多数患者血细胞沉降率增快，尤其是在急性期。抗链球菌溶血素O(ASO)、类风湿因子(RF) 典型的类风湿患者可以出现抗链球菌溶血素O试验阳性，类风湿因子多为阳性。 【病因病理】 西医病因病理：

类风湿关节炎的病因至今并不十分明了，目前大多认为其是人体自身免疫性疾病，亦可视为一种慢性的综合征，表现为外周关节的非特异性炎症。RA的发病可能与遗传、环境、细胞、病毒、感染、性激素及神经精神状态等因素有关。RA关节炎的病理主要有滑膜衬里细胞增生、间质大量炎性细胞浸润，以及微血管的新生、血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏等。

1、细菌因素 实验研究表明A组链球菌及菌壁有肽聚糖（peptidoglycan）可能为RA发病的一个持续的刺激原，A组链球菌长期存在于体内成为持续的抗原，刺激机体产生抗体，发生免疫病理损伤而致病。支原体所制造的关节炎动物模型与人的RA相似，但不产生人的RA所特有的类风湿因子（RF）。在RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质，提示细菌可能与RA的起病有关，但缺乏直接证据。

2、病毒因素 RA与病毒，特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一。研究表明，EB病毒感染所致的关节炎与RA不同，RA病人对EB病毒比

正常人有强烈的反应性。在RA病人血清和滑膜液中出现持续高度的抗EB病毒—胞膜抗原抗体，但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。

3、遗传因素 本病在某些家族中发病率较高，在人群调查中，发现人类白细胞抗原（HLA）-DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发现DW4与RA的发病有关，患者中70%HLA-DW4阳性，患者具有该点的易感基因，因此遗传可能在发病中起重要作用。

4、性激素 研究表明RA发病率男女之比为1：2～4，妊娠期病情减轻，服避孕药的女性发病减少。动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高，雄性发病率低，雄鼠经阉割或用β-雌二醇处理后，其发生关节炎的情况与雌鼠一样，说明性激素在RA发病中起一定作用。

5、诱因 寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等，常为本病的诱发因素，但多数患者前常无明显诱因可查。

中医病因病理： 中医对类风关病因病机的认识古代医家有颇多论述。经过数十年的临床实践和理论探索，目前比较倾向于外邪、正虚、瘀血三个方面：

1、外邪 由于久居严寒之地，或常在野外、露天住宿或居住潮湿，冒雨涉水等等，以致风寒湿邪侵袭人体，壅塞经络，凝滞关节，久而为痹。若风寒湿邪郁久化热，熏蒸津液，饮酒积聚形成湿火而成风湿热痹。

2、正虚 由于禀赋不足或调摄不当，遂使气血虚弱，腠理疏豁，寒湿之邪乘虚而入，阻遏营卫留连于筋骨血脉而致病。病变主要涉及脾、肝、肾三脏。脾为后天之本，主四肢肌肉矿“脾虚则四肢不用”。肝主筋，肾主骨，若房室不节，喜怒失调致肝肾精气亏损，则无以濡养筋骨，至虚之处即容邪之所，三邪乘虚而人，内外合邪以致关节、筋脉、肌骨变形、肿胀、疼痛、屈伸不利等症。 3、瘀血 由于病久屡发不愈，经脉违和，导致气血周流不畅而壅踞经隧，加之督脉空虚，寒湿侵袭筋骨，凝滞于脉络，如此寒湿、痰浊、瘀血与贼风互相胶结，凝聚不散，深人骨骱而致关节僵硬，并出现皮下结节等症。

一般说来，病之初起以邪实为主，病位在皮肉经络，久病则多属正虚邪恋，病位深人筋骨脏腑。由于病情反复发作，久病入络而致血瘀。邪、虚、瘀三者既相互区别，又互相渗透互为因果。因此根据病机入手，分别从祛邪、补虚、化瘀为主进行论治，是近年来中医药诊治类风关的特点。 【中医特效疗法】

类风湿性关节炎进展缓慢，治疗相对困难，治疗期间可采用多种治疗方法，如配合药浴、针灸、理疗等，以增加疗效，同时必须进行心理健康教育，并加强功能锻炼。[2]治疗原则包括患者教育、早期治疗、联合用药、个体化治疗方案以及功能锻炼。 1、针刺治疗

针刺治疗RA疗效满意，在早期可单纯使用针刺治疗。并结合辩证，补泻手法等施治，可取得良好效果。国内许多临床研究亦表明针灸治疗RA可降低类风湿因子(RF)滴度和血沉(ESR),对机体免疫功能有良好的调整作用。韩氏[3]运用顺势伏针法治疗RA30例，在入伏以后开始，取穴以督脉和膀胱经腧穴为主，顺势伏针法不仅提高近期疗效，而且降低复发率。江氏[4]等发现针灸膀胱经 、 督脉和局部穴为主可以产生与消炎痛相似的效果，治疗后脑腓肽明显升高 。其机制可能与亮脑腓肽升高，调节自由基代谢有关．同时发现针灸可以使血沉下降、类风湿因子滴度下降。可能还有免疫调节作用取45例患者， 针灸组 30 例改善率 83.3％。治疗前后的关节肿胀指数 、关节压痛指数、晨僵、握力、红细胞沉降率(ESR )、类风湿因子(RF )均下降；治疗前后SOD和LPO 降低。而 LEK 明显升高。叶氏[5]运用祛风通络止痛、扶正的治疗方法，选用风池、曲池、风府、足三里、三阴交、内关等，针后再选用大椎、身柱、肺俞、曲垣等穴每次3到5穴拔罐治疗。治疗后患者疼痛感觉明显好转、化验指标血沉、抗“ O ”正常。l4例中治愈4例、有效4 例、显效5例、无效1例、总有效率92.8％。针灸通过辩证与经络,以独特的角度来缓解患者疼痛,可使病情控制在早期与中期,尽可能避免手术,同时针灸材料单一,操作相对简单,随着医改,能广泛存在于各乡镇医疗站点,为当地患者提供便捷持久有效的治疗服务,减轻患者及城市一级医院的负担。结论 2002年1月～2007年1月的关于“针灸”并“类风湿性关节炎”字样的26篇临床病例观察文献中,以1987年美国风湿病学会修订的诊断标准或1988年全国中西医结合风湿类疾病学术会议的诊断标准作为主要诊断标准,以肝肾亏损,气血两虚为主要内因,风寒湿邪为主要外因,通过通络、祛邪、补正等治疗原则,以针刺、温针灸、隔物灸、长蛇灸等温热类治疗方法,配合其他治疗手段,主要取足三里、阳陵泉、曲池、外关等穴位;督脉、手足三阳经的穴位;以及特定穴,配合其他治疗手段,以关节疼痛、肿胀、活动功能、试验室检查为主要疗效观察对象,通过对照组普遍获得显著性差异,以及单方面高达80%以上的总疗效。[6]

2、灸法治疗

灸法可温通经络、活血通痹，可用于治疗风寒湿邪所致的痹证。一般采用间接灸(隔附子饼或隔姜灸)、长蛇灸等治疗方法：陈氏[7]采用脊柱铺灸治疗，三伏天先在患者脊柱涂大蒜汁，再把铺灸药粉(麝香、肉桂、公丁香等)撒在中线上， 用棉纸封贴，上铺大蒜泥条。其上再铺艾炷一条，点燃两端缓慢燃烧。忌食生冷肥甘，避风寒潮湿，禁房事 2月。42例中显效 22例，有效18例， 无效2 例， 有效率95．24％。其他王氏[8]用姜、附子、大蒜等不同隔垫材料探讨不同间接灸治疗 RA的临床效果。设隔附子饼艾灸组、隔附子饼微烟灸组、隔姜艾灸组作临床对比观察，治疗类风湿性关节炎。隔附子饼艾灸组总有效率为93．33％， 隔附子饼微烟灸组总有效率为 81．25％，隔姜艾灸组总有效率为93．75％。3 组经统计学处理，差异无统计学意义；对递减激素治疗，3组治疗前后差异均有统计学意义。对血红蛋白和血沉的治疗前后的变化，隔姜艾灸组好于其他两组方法治疗类风湿。

3、温针治疗

温针疗法是将针刺和艾灸相结合的一种方法。将艾绒置于针柄，通过艾绒燃烧的热力可通过针体，传人体内，使其同时发挥针和灸的作用。石氏[9]等以温

针壮肾法治疗60例，取大椎、神道、至阳等主穴，配以四肢穴位，结果近期控制 l5例，显效3O例，进步 l4例，总有效率 98．33％。崔氏[10]将患者随机分为两组，温针组和扶他林软膏组每组3l例。两组均以30d为l疗程，休息5 ～ 7d再行下一疗程，连续治疗不超过3个月。治疗组关节压痛指数、关节疼痛数均明显降低，晨僵等症状也明显改善。其疼痛肿胀分级结果经 Ridit检验 ， 治疗前后差异有统计学意义(P <0.05)。关节压痛指数、关节疼痛的指数均明显降低，晨僵等症状亦有明显改善(P <0.05)，两组之间差异无统计学意义(P > 0．05)。周氏[11]应用温针灸治疗RA，结果表明温针灸治疗RA具有消炎镇痛作用。同时发现针灸治疗能使ESR明显下降,RF滴度下降，可能还有免疫调节作用。李氏[12]采用温针疗法对35例患者进行临床观察，以温针整体辨证配合局部取穴治疗， 2次／d，显效率 28．6％，总有效率 94％。结果表明温针灸对血液流变学具有调节改善作用。该疗法为治疗RA的有效方法之一。

4、中医中药治疗

类风湿关节炎是本虚标实之证,以气血不足、脏腑亏虚为本,以外邪侵袭、痰湿壅滞为标。中医通常将类风湿性关节炎分为以下几种类型：

（1）行痹：属风气盛者，肢体关节疼痛，游走不定，多见于腕、肘、踝、膝等关节，屈伸不利，或伴有恶、寒、发热等表现，舌苔薄白，脉浮。治以祛风散寒为主。

（2）痛痹：属寒气盛者；肢节关节疼痛较剧，疼有定处痛如椎刺，得热则减，遇寒则剧，关节屈伸不利，局部有冷感，苔白脉弦紧。治以温里散寒为主。 （3）着痹：属湿气盛者；肢体关节疼痛以重者麻木为主，病有定处，甚则关节肿胀，手足笨重，活动不便，舌苔白腻，脉象濡缓。治以除湿散寒祛风为主。 以上三种可合称“寒痹”，均有关节疼痛或部分肌肉酸重麻木，迁延日久，可致肢体拘急，甚至关节肿大。由于人体素质不同，所感染风、寒、湿、热各有偏盛，因而又分为行痹、痛痹和着痹。

（4）热痹：关节红肿热痛，甚则痛不可近，得冷则舒，活动受限并多兼有发热口渴，多汗、烦躁、舌苔黄躁，脉滑数。治以清热利湿、疏风通络、活血舒筋为主。

临床治疗医生可随证投以滋补肝肾，补气养血，祛风散寒，化湿清热，逐痰消瘀，通络止痛等药组方而治。

5、药酒治疗

李可[13]老中医治疗类风湿关节炎自拟一药酒方和外熨方，疗效较佳。自认为病虽在关节、皮肤，但整体气血虚衰为主。属难症痼疾，师法仲景，遂仿乌头汤意拟一药酒方及外熨方，主治尪痹：

1．生芪100克，川乌、附子、活络效灵丹(当归、丹参、乳没)、白芍、黑小豆、乌蛇肉各30克，蜂蜜120克，桂枝、防风、全虫、甘草各15克，蜈蚣30条，豹骨15克。以乌附之大辛大热，通行十二经破冰解冻逐沉寒痼冷为君，以甘草、防风、黑小豆，蜂蜜解其毒，制其燥烈，以防中毒。以桂枝汤合活络效灵丹养血活血和营，虫类入络搜剔，豹骨强筋骨。生芪运转一身大气，周流气血。上药共捣粗末，加上白酒3斤入瓶浸泡7昼夜后，早晚各热服1次。从1酒盅起服，逐日渐加，至服后唇、舌稍感麻木为度，即以此量维持至服完，万一服药超量，出现中毒先兆，则服下方解救：

生甘草60克，防风、黑小豆各30克，加冷水1500毫升，蜂蜜150毫升煎汤，分次冲服，生绿豆粉30克，10分钟即解。

2．沙苑子、川草乌、红藤、荆芥、防风、当归、鸡血藤、海桐皮、乳没、透骨草、川断、红花、细辛、花椒、伸筋草、威灵仙各30克，乌蛇肉50克，上药共捣粗末，95％酒精600毫升拌匀，浸3日后，用陈醋3公斤，浸泡7昼夜，睡前以纱布8层蘸饱药液置于患处，以电熨斗熨之，干则再蘸再熨，连续半小时。熨完后活动、揉搓关节，谨避风寒。(此为前人经验加味变法，原法药液用电离子透人法。以熨斗熨之，亦有显效，止痛效果最快。此法还可用治一切关节肿痛，肩凝症，各部骨质增生之剧痛，皆有显效。若加服对症中药，则可彻底根治上述各症。)

患者共服药酒45天，每次加至30毫升时，服后唇、舌麻木40分钟，维持服至1个月后，全身发热，从此脱去30年冬夏不离之棉袄，服完1料后，肿痛已减十之七八。 【其他疗法】

治疗类风湿关节炎方法很多，还有穴位注射法，中药敷贴，神灯照射，按摩，埋线，配合健康教育，功能锻炼，综合治疗疗效较好。 【典型病例】

陈某，女，52岁，患类风湿性关节炎30余年，四肢小关节畸形，大关节肿痛，活动屈伸不利，身体羸弱，多处诊治无效，求治笔者给予针灸、中药、药酒综合治疗，一月后疼痛缓解，行动自如，饮食增加。回家后继续治疗，随访半年无发作。 【按语】

类风湿性关节炎（RA）是一种常见的以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的全身性疾病。RA在我国的的发病率为0.32%~0.36%[1]。RA属于中医学的痹证、历节、痛风范畴。现代医学治疗以非甾体抗炎药，慢性抗风湿药，免疫抑制剂，手术等为主。中医药治疗以辨证论治、单方治疗、分期治疗和针灸治疗为主。还有药酒，穴位注射，外用，理疗等，其中针灸治疗疗效肯定。

随着医学的不断发展，我们会对类风关的发病机制越来越清楚，治疗方法越来越先进。未来发展应立足于中医理论系统基础研究,制定统一诊断、辨证分型、疗效等标准;注重综合治疗方法研究,以提高治疗效果（饮食调节、功能锻炼、外治法等联合运用）;本病致残率较高,发作时疼痛剧烈,许多患者易出现焦虑症状,应给予信心,必要时还应给予一定的心理辅导,使其保持正常的心理状态,并嘱其注意关节的功能锻炼及劳逸结合。 【参考文献】

[1]张琳英 姜萍 李建宁.类风湿性关节炎脏腑辨证浅析. 山西中医.2014.09. [2]甘心荣，雷鸣. 中华中医药学会骨伤分会第四届第二次会议2007 - [3] 韩建中．“ 顺势伏针法”治疗类风湿性关节炎 30例[J]．江苏中医. 1999. 20 （7）：40

[4] 江武，夏敏．针灸治疗类风湿性关节炎的临床研究[J]．新疆中医药，2005， 23(6 )：28- 30

[5] 叶玉霞．针灸治疗类风湿关节炎l4例[J]+针灸临床杂志。2003，21(6)：21 [6] 黎建烨. 针灸治疗类风湿性关节炎临床研究进展. 广州中医药大学. 2009年 [7] 陈荷光．脊柱铺灸治疗类风湿性关节炎42例[J] 浙江中医学院院报， 1998，22(1)：35－36．

[8] 王伟明，陈汉平， 杨臻等．不同间接灸治疗类风湿性关节炎的临床研究[J]．上海针灸杂志. 2001，20(2)： 9-11．

[9] 石金桥，张玉亭．温针壮督法治疗类风湿性关节炎疗效观察[J]．针灸临床杂志 . 1996，12 (4)：l9．

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[11] 周嘉玲,朱琦．针灸治疗类风湿性关节炎的临床研究[J]．中华风湿病杂志，2000，4(3)： 169-170．

[12] 李玲．温针灸治疗类风湿性关节炎35例临床疗效观察[J]．天津中医学院学报，1999， l8(3)：3l- 32．

[13]李可.李可老中医疑难重症经验专辑.

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