血培养操作指南(2)

比较经外周静脉采血和经导管采血培养阳性报警时间的差异等[18]，但还没有明确的结论表明哪种方法最好。为避免不必要的导管拆除，可以尝试导管保留在原位的CRBSI诊断方法。正确地区分CRBSI与皮肤污染、微生物仅在导管上定植以及其他来源感染有重大临床价值。 2.3.1 短期外周导管

要求：通过静脉穿刺获得病人的两套外周血培养（双瓶双侧）。无菌操作拔出导管并用Maki半定量方法培养。

说明：Maki半定量法是先用75%酒精清洁导管周围皮肤，然后无菌移动导管，剪取导管末端5cm臵于无菌容器中，立即送至实验室（为防止干燥，常规培养送检时间不得超过15min，4℃保存不得超过2小时）。实验室人员用无菌镊子将导管在血琼脂平板上交叉滚动4次，然后弃之，将接种后的培养基臵CO2孵箱35℃过夜培养，平板上菌落数不少于15个为阳性。 培养结果的解释：

a 如果一套或多套血培养阳性，导管片段培养也是阳性（半定量≥15 个菌落），并且为同一种菌：提示导管相关血流感染（CRBSI）。

b 如果一套或多套血培养阳性，而导管片段培养阴性：不能确定为CRBSI；但如果培养出的是金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌，而且能排除其他来源的感染，则提示CRBSI。 c 如果血培养阴性，而导管片段培养阳性，提示是微生物在导管表面定植而非CRBSI。 d 如果血培养阴性，导管片段培养也是阴性，则不可能是CRBSI。 2.3.2 中心静脉导管及静脉留臵口（VAP）

有两种方法，其中方法一适用于想保留导管的患者，如果已经决定要拔除导管，则方法二更合适。

方法一：对疑似CRBSI的患者至少需要采集两套血培养，其中至少一套标本来自外周静脉（注意做好标记），另一套血培养标本需同时或短时间间隔内从导管口或VAP隔膜无菌操作采集（注意做好标记）。

培养结果的解释：

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a 如果两套血培养均阳性，通过菌种鉴定和药敏试验结果比对确定为同一株微生物，并且缺乏其他感染的证据，提示为CRBSI

b 如果两套血培养均为阳性，来自导管的血培养的细菌数量（CFU/ml）是外周静脉血培养的5倍以上，并且缺乏其他感染的证据，提示可能为CRBSI(适用于手工定量血培养系统，比如裂解-离心浓缩法) 。

c 如果仅有导管的血培养为阳性：不能确定为CRBSI，提示为导管定植菌或标本采集过程中的污染菌。

d 如果仅有来自外周静脉的血培养为阳性，不能确定为CRBSI，但是如果培养出的微生物是金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌，并且缺乏其他感染的证据，则提示可能为CRBSI。确定为CRBSI还需要定量或半定量导管片段培养出相同微生物。 e 如果两套血培养均为阴性，则不会是CRBSI

方法二：通过独立的外周静脉穿刺无菌采集两套血培养；拔出可疑导管，剪取5cm的导管远端的片段送实验室进行Maki’s半定量培养或振荡/超声后定量培养。 培养结果的解释：

a 如果一套或多套血培养阳性，同时导管末端培养阳性，而且通过菌种鉴定和药敏试验结果比对确定为同一株微生物，则很可能是CRBSI 。

b 如果一套或多套血培养阳性，而导管末端培养为阴性，如果培养出的微生物是金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌，并且缺乏其他感染的证据，则提示可能为CRBSI。确定为CRBSI还需其他结果支持。

c 如果血培养阴性而导管末端培养阳性，提示为导管定植菌，不是CRBSI。 d 如果血培养和导管末端培养均为阴性，则不会是CRBSI。 2.4 感染性细菌性心内膜炎

血培养结果对感染性心内膜炎的诊断和治疗非常重要。如果采用较理想的血培养技术，90%以上感染性心内膜炎患者能获得阳性血培养结果。以下为适用于感染性心内膜炎诊断的特殊规定。 2.4.1血培养的采集时机

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对于可能的心内膜炎患者，起始采集3套血培养，如果在24小时仍报告为阴性，则继续连续采集2套血培养，一共采集5套血培养。 a 急性感染性心内膜炎：

要求：在经验性抗生素治疗前30min之内采血培养（1~2小时内操作完毕）。 说明：对于疑似或已知高毒力病原菌（如金黄色葡萄球菌）所致感染性心内膜炎患者，需要在第一时间立即采血培养以避免治疗上不必要的延误。 b 亚急性感染性心内膜炎：

要求：每隔15min左右收集血液，采集数套血培养。

说明：适当的时间间隔有助于证明为持续性菌血症，尤其是当心电图正常或模棱两可时具有更高的临床价值。

对疑似亚急性感染性心内膜炎的患者，不一定必须在经验性抗生素治疗前采血培养，对这些患者，尝试确定微生物学诊断更为重要。由于大多数感染性心内膜炎患者菌血症持续存在，使血培养的时间选择相对不是那么重要。 2.4.2 需要的血培养数量

要求：先采集3套血培养。如果这些血培养在24小时内均为阴性，则需再采集2套血培养，总共需采集5套血培养。

说明：不同患者最合适的血培养数量可以有所不同，但很清楚，只有一个血培养是一定不够的。当采集多套血培养时，皮肤菌群常能导致某个血培养阳性。多套血培养有助于临床医生和实验室从真正的阳性血培养中正确区分由于皮肤污染导致的假阳性。另外，增加血培养数量相应增加了血培养的采血量，而采血量的增加是提高血培养病原微生物分离率最重要的独立因素。单个血培养既不能证明持续性菌血症，也无助于区分污染还是真正的菌血症，并且血培养的标本量不够而导致分离率的下降。 2.4.3 需要的培养瓶

要求：使用成套血培养瓶（一个需氧瓶和一个厌氧瓶）。对已经接受抗菌药物治疗的患者，需使用能拮抗或中和抗菌药物抑制作用的血培养瓶（比如有活性炭颗粒或树脂颗粒的血培养瓶）。

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说明：使用成套血培养瓶能提高某些厌氧菌（比如链球菌，尤其是营养变异链球菌）的检出率。

临床上疑似感染性心内膜炎的患者经常已经接受抗菌药物治疗，这是此类患者血培养假阴性的独立的最常见的原因。为了克服这些抗菌药物对病原菌生长的抑制作用，使用能拮抗或中和这种抑制作用的血培养瓶（比如有活性炭颗粒或树脂颗粒的血培养瓶）非常必要。

造成感染性心内膜炎“培养阴性”的另一个可能原因是由于所谓的“营养变异链球菌”（NVS）存在，它们生长需要维生素B6或半胱氨酸。目前商品化血培养瓶中都已经添加了这些物质。如果血培养瓶转种时发现有链状排列的革兰阳性球菌，符合链球菌的特征，但在羊血琼脂平板上不生长，则可能存在营养变异链球菌。据估计，5~6%的心内膜炎患者存在营养变异链球菌[20]。 2.4.4 血培养所需孵育时间

要求：全自动血培养系统的孵育时间为5天。如果所有5套血培养结果均为阴性，但临床仍怀疑为感染性心内膜炎，则需从所有培养瓶中抽取培养液转种巧克力琼脂平板，并涂片染色镜检。

说明：对疑似感染性心内膜炎患者的血培养，全自动血培养系统的检测周期也是5天。以前曾要求对某些导致感染性心内膜炎的苛养菌至少需要孵育两周，但随着检测技术及培养基配方的持续改进已经不再需要这么长时间。 3. 血培养结果的报告方式

血培养无论是阴性还是阳性结果,都对患者的诊断和治疗非常重要!尤其是血培养的阳性结果要纳入危机值报告的范畴，建立专门的危机值报告制度，详细记录包括患者信息、标本送检时间、种类及数量、系统阳性报警时间、涂片染色结果以及报告人和告知人等内容，临床科室也应有相应记录。

建议在已建立实验室信息管理系统（LIS）的医院,应将血培养的情况及时发送到网上，让临床医生随时掌握血培养检测的进展情况。至少应包括如下内容：

a 实验室已接到申请，但尚未收到标本

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b 标本已收到,血培养的数量及检测项目 c 正在检测中，尚无结果 d 24小时无生长 e 48小时无生长

f 系统已阳性报警,阳性报警时间及直接涂片染色镜检结果 g 过夜培养后初步鉴定结果 h 最终鉴定及药敏试验结果 3.1 阳性血培养的分级报告制度 3.1.1 初步报告

要求:血培养阳性报警后，应立即抽取培养液进行涂片、革兰染色、显微镜镜检，并将结果向临床主管医生进行紧急口头(电话)报告。有条件的要在4小时之内将数据录入LIS系统。

说明:口头报告包含以下内容，并填写专用危机值报告登记本： a患者基本信息

b标本种类、数量及送检时间

c系统阳性报警时间（可作为污染菌鉴别的因素之一） d 报告的时间（临床医生或者护士接到该报告的时间）

e 革兰染色镜检结果。有经验的实验室工作人员可根据细菌染色及形态特点，在有把握的情况下，可提出倾向性报告，如疑似某种或某类细菌，以便临床能尽早针对性选择合适抗菌药物。

f实验室报告者全名(或工号)

g 接听电话的临床医生或护士全名（或工号） 3.1.2 二级报告

要求：阳性报警的血培养转种培养基培养16~18小时后，观察培养基上菌落形态、革兰染色后菌体形态以及某些试验结果，尽可能通知临床初步鉴定结果和某些耐药特征。有条件的要在4小时之内将数据录入LIS系统。

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