中小学校、幼儿园卫生室(医务室、保健室)、卫生保健所设置要求(2)

中小学校医疗服务监督执法检查表三（中小学卫生保健所）

机构名称： 法定代表人： 服务学生人数： 性质：公办□ 民办□

地址： 区 卫生保健负责人： 联系电话： 1.是否取得《医疗机构执业许可证》，且在有效期内 是 □ 否 □ 登记号（医疗机构代码）： 取得时间： 有效期限： 年 月 日2.《医疗机构执业许可证》是否按期校验 3.是否配备有执业资格的卫生技术人员 4.人员配备是否达到要求 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 人数： 如未达到要求,不足之处是: 5.卫生技术人员是否注册在该所 6用房是否达到要求（建筑面积不少于每专业人员１５平方米，）；每室独是 □ 否 □ 立；至少设有诊室（体检室）、化验室、Ｘ光室、消毒供应室。 7.设备是否配备齐全 是 □ 否 □ 8.是否有过期、假劣药品 9.是否有医疗服务行为(诊疗活动) 10.是否存在诊疗活动超出核准范围 11是否有非卫生技术人员从事医疗服务(诊疗活动) 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 超出范围: 人数： 不足之处： 不足设备： 是 □ 否 □ 注册地不在该所人员数： 人 实际面积： 平方米（每专业检查日期：2009年 月 日 陪同检查人： 监督

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