辽宁省预防接种异常反应补偿办法(试行)(3)

附件1

辽宁省预防接种异常反应补偿申请书

补偿申请人：

出生日期： 年 月 日 性别：

与受种者关系：

地址： 市 县（区） 镇（乡）/（街道） 电话：

请求事项：

事实与理由：（附后）

包括以下几项：1、受种者接种疫苗情况；2、出现预防接种异常反应基本情况；3、预防接种异常反应调查诊断小组的诊断结论及损害分级；4、预防接种异常反应鉴定结论

申请人（签名或盖章）：

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县级卫生行政部门（签字盖章）：

申请日期： 年 月

日

附件2

辽宁省预防接种异常反应补偿通知书

年 月 日 受种者姓名 接种疫苗名称 性别 出生年月 接种时间 与受种者关系 接种异常反应补偿申请人 预防接种异常反应诊断情况 预防接种异常反应鉴定情况 级诊断小组的诊断结论： 日期： 年 月 日 级医学会鉴定结论： 日期： 年 月 日 预防接种异常反应损害等级 补偿金额（元） 计算依据： 县（区）卫生局意见： （盖章） 日期： 年 月 日 市卫生局意见： （盖章） 日期： 年 月 日 省卫生厅意见：

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（盖章） 日期： 年 月 日 附件3

辽宁省预防接种异常反应补偿协议书

甲 方： 法定代表人： 乙 方： 性别： 出生日期： 年 月 日

监护人： 性别： 与乙方关系：

现住址： 市 县（区） 镇（乡）/街道 乙方或监护人身份证： 联系电话：

经甲、乙双方自愿平等协商，对 因本次接种 疫苗引起的预防接种异常反应（损害 级 等)，给予一次性补偿，补偿金额 元，达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方补偿金后不再承担其他一切费用。 二、乙方收取补偿金后不得就同样的事实以任何方式提出异议，同时甲方不再就同样的争议承担任何责任。

三、本协议自双方盖章签字之时生效。本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，甲方上级主管部门保存一份。

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甲方： 卫生局（盖章） 日期： 年 月 日

乙方或法定监护人（签名） 日期： 年 月

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