2017第四季度医疗安全分析评议会议

平凉市中医医院2017年第四季度医疗安全

分析评议报告

一、医疗质量管理 （一）、基本情况：

第四季度在保持医院正常医疗工作开展的同时，完善创建全省中医药先进示范区建设工作资料，顺利通过国家验收；完成全省县级医院二级产科评审验收工作；推行家庭签约服务、“医养一体”发展新模式，实现医联体转诊患者、65岁以上老年人就诊绿色通道，开设老年病床；开展急诊科工作，开展甘肃省卫计委千分制考核工作，对我院存在问题，医院安排进行整改，具体如下：

1、严格按照省卫计委“医务人员八排队”文件精神执行，明确制定处罚制度，严格按照制度落实工作。

2、临床路径工作：按照医院决定，每个科室制定一个单病种进入临床路径，并嵌入在HISS系统中，在临床科室严格实行医务人员八排队，并根据这次检查专家的指导意见，建立了平凉市中医院医务人员八排队制度，完善了各项内容，并在HISS系统中严格检查，在每月绩效考核中体现。

3、根据甘肃省医务人员不良执业行为积分管理办法，制定了平凉市中医院医师不良执业行为扣分办法及管理制度，在临床工作及每月考核中严格落实。

4、确定了平凉市中医医院重点监控药品：

（1）丹红 （2） 灯盏花素 （3） 醒脑静 （4） 痰热清 （5） 血塞通 （6）血必净 （以上是中药注射剂） （7）小牛血清去蛋白 (是神经营养药)（8）甘露聚糖肽 (肿瘤辅助用药)（9）骨肽 (其他类）（10）骨瓜提取物 （其他类）

严格医疗核心制度落实情况及医疗安全、病历书写大检查，并督促检查全院各科室核心制度的落实情况。分别进入科室，通过院长大查房，职能科室分次下科室检查、考核、督导，发现问题，解决问题，同时通过业务院长带领各职能部门对各科室巡查，与科室主任及工作人员探讨科室存在的问题及需要医院解决的困难， 对手术室、外科换药室、骨科、妇产科、儿科、透析室、口腔科、门诊护理部、等科室重点医疗安全全面检查，并针对流感流行对消毒、隔离、院感等方面存在的问题进行逐一排查，安排部署消毒措施。

（二）存在问题：

1、依法执业：全院基本都能依法执业，各科室值班都能按照《执业医师法》执业范围执业，但仍然有超范围执业、跨科室收治患者的情况。存在值班时间在外面吃饭的现象，脱离值班岗位，或者在科室内吃饭，有的医师在办公室吸烟，存在安全隐患。

2、急诊科值班及与全院各科室会诊病人时，科室之间有

推推诿患者情况，各科室之间与急诊科之间配合不力，科室值班电话没人接，或值班大夫会诊不及时，导致医疗纠纷发生。

3、门诊静脉输液存在医疗安全风险，近期儿科患儿门诊输液多，有时达七八十人，但在中午和下午下班以后，没有大夫值班，存在医疗安全隐患。

4、全院各科存在因医疗控费而推诿患者，病没有治好让患者出院的情况，引起的医疗纠纷很多。国家卫计委12月18日召开电视电话会议强调：要确保医疗质量安全为第一要务，要科学控费，控制不合理医疗行为，而不是一刀切。 （三）整改意见：

1.各科室均要按照新的医疗核心制度考核表，严格按照新医改下的甘肃省卫计委千分制考核具体要求，加强核心制度的学习和落实，依法执业，尤其是有关医疗质量、医疗安全的制度，如三级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、首诊负责制度、查对制度、交接班制度、处方制度，合理规范用药等，切实提高医疗质量。

2.强化所有医务人员的风险意识、制度意识，进一步规范自身的医疗行为，科室排班不允许24小时值班，严禁值班期间脱岗、吃饭，严禁在办公室吸烟。急诊科急会诊在病房值班的医师要求5-10分钟内到场，避免或减少医疗纠纷、事故的发生。

3.门诊大夫要减少输液，必须输液的患者，要在中午下

班和下午下班前巡视患者，给急诊科大夫交班，叮嘱所要注意事项及联系方式，危重患者必须收住入院。

4.对病种收治严格遵循分级诊疗政策，不许因医疗控费而推诿患者，出现病没有治好让患者出院的情况，要确保医疗质量安全为第一要务，要科学控费，控制不合理医疗行为，而不是一刀切。严格按照路径管理做到检查、用药、治疗的规范性，及时做好疗效分析，完善记录内容。。

二、病历质量管理

质控科对2017年10-12月归档病历进行了全面的质量检

查，经不完全统计分析归档病历，存在问题如下：

1、病历延迟归档现象依然存在，但数量明显下降。 2、病历书写过程中人病分离现象普遍存在，雷同病历居高不下；病历内低级错误依然存在，如标点符号缺失，断句错误，错别字等。

3、 病历首页填写欠规范，如空项较多。

4、三级医师查房记录欠规范，具体表现如下：三级医师查房记录内容复制、模板化较严重。如主治医师或科主任指出目前“病历书写合格，诊断明确，治疗有效”；未能体现上级医师查房时对病情诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗指导意见等的记录。

5、对危重患者医疗告知不到位，表现为无论患者病情是否危重，仅有入院当天的病情告知，病程记录未能反映出

病情的危重程度，当患者病情加重，进行抢救治疗后，在病程记录及医疗告知中均未能体现出病情危重的告知内容或谈话记录。

6、输血病历依然存在安全隐患，输血病历下医嘱时间、输血执行时间、发取血时间、病程记录输血时间顺序混乱不清，逻辑关系错误，体现为血未取回，就已开始输血，或出现病程记录时间早于输血完毕时间；输血前后评估表缺失等。

7、病历中诊疗计划中的拟定的治则、方药，和病程记录中的治则、方药不一致，且二者均与医嘱中的用药完全不符；拟定治则、方药与中医诊断证候分型相符，却与实际医嘱用药不符，体现出人病分离现象严重存在。

8、科室质控小组对出科病历未进行有效质控，致使不合格病历及丙级病历出科。

整改措施：

1、科室要自觉地执行病历书写规范及管理规定，“客观、真实、准确、及时、完整”的书写好每一份病历。

2、各科室要认真进行病历出科前质量检查，并做好科室质控记录，杜绝不合格病历出科，这是医疗质量及医疗安全保障的重要途径。

3、认真学习输血相关的法律法规，严格执行输血操作规范及流程，严把输血适应症及输血指针，并按时间顺序写好病程记录。

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