山东省综合医院评价标准实施细则

对呼吸机严格按《消毒技术规范》要求进行消毒与灭菌.查看记录. 无消毒,灭菌记录扣1分

建立保养制度,定期对呼吸机进行保养,保证其能够正常工作.随机抽查呼吸机保养记录,检查其能否正常工作.

无保养制度扣0.5分;呼吸机不能正常工作不得分. (6)建立与完善护理查房,护理会诊,护理病例讨论制度. 1

查看相关制度.

②护理部每季度组织一次护理病例讨论会.查护理病例讨论记录,每季度1次. 缺1项制度扣1分.缺1次护理病例讨论记录扣0.5分. 7,制定并实施护理差错报告和管理制度 9

(1)建立与实施护理差错报告和管理制度. 3

对护理服务过程中的不良事件有收集渠道与程序.

未建立与实施护理差错报告和管理制度不得分,未登记,未上报各扣0.5分,执行有缺陷酌情扣分

(2)完善专项护理质量管理制度. 3

完善各类导管脱落,患者跌倒,压疮等专项质量管理制度. 无相应制度不得分,执行有缺陷酌情扣分

(3)能够应用对护理差错评价的结果,改进相应的运行机制与工作流程,工作制度. 3

有研究和解决护理差错与问题的工作流程,改进措施与记录. 无流程,措施不得分,执行有缺陷酌情扣分. (十八)护理质量与安全管理(100分) 8,手术室管理 13

(1)手术室工作流程合理,符合预防和控制医院感染的要求.

5

①手术室设限制区,半限制区,非限制区,布局合理.实地查看. 1处不符合要求扣0.5分

②手术间,敷料间,器械间,药品间管理有序,严格执行感染监测制度,各种无菌物品达标率为100%.查看检测员对灭菌物品检测记录. 1处不符合要求扣0.5分

③大,中型手术前有访视,术后有回访,复苏室或手术室工作人员与病房有交接程序和记录.现场查看. 一处不符合要求扣0.5分

(2)制定并实施相关的工作制度,程序,操作常规. 4

①制定手术室查对制度,消毒隔离制度,手术室管理制度,手术标本管理制度等.查看资料.

缺1项制度扣0.5分.

②制定各岗位工作人员职责,工作流程.抽查手术室护士. 1名护士对制度和流程不知晓扣0.5分. ③有手术配合操作常规. 无手术配合操作常规扣0.5分.

对意外事件(如停电,停水,停气等情况)制定应急预案,科室每年1次组织演练,有记录.查演练记录,抽查护士对应急预案的知晓程度. 1项不符合扣1分.

(3)与临床保持良好的沟通机制,满足住院患者的需要. 4

每月征求临床意见,并有相应的记录,查看相关资料. 缺1次扣0.5分. 9,供应室的管理 12

(1)供应室工作流程合理,符合预防和控制医院感染的要求. 4

①污染区,清洁区,无菌物品存放区划分清楚,标志醒目,物品及人员流向合理.②操

作高压蒸汽灭菌锅人员持证上岗.③按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测,灭菌物品合格率100%.④下收,下送符合无菌配送与污染回收原则.⑤保证24小时物品供应.实地查看及查看证件,记录. 1处不符合要求扣1分 项目 评价要素 分值

评价内容与方法 扣分标准 评价结果 (十八) 护理质量 与安全管理 (100分)

(2)制定并实施相关的工作制度,程序,操作常规. 4

①制定供应室工作制度,各岗位人员职责及操作规范,制定灭菌物品的质量控制流程.查看相关资料.

制度,操作规程不完善扣1分

②制定一次性医疗用品管理制度.查看相关资料. 无一次性医疗用品的管理制度扣1分.

③对停电,停水,泛水,消毒锅遇到冷气团等意外事故有应急预案,有定期演练预案记录.抽查护士对工作制度,操作规程及意外事故应急预案的知晓程度. 无应急预案扣0.5分;未组织演练扣0.5分;护士不知晓预案内容不得分. (3)与临床保持良好的沟通机制,满足住院患者的需要. 4

有与临床科室及相关部门定期举行协调会议或定期征求临床意见的制度,并有记录.查看相关资料,询问病区护士. 未建立协调机制扣2分;无记录扣1分 10,护理科研管理.

2

二级医院有市级以上科研成果;三级医院有省级以上科研成果. 一项不达标扣1分. (十九)饮食及营养治疗 (10分)

1, 提供适宜患者及临床医疗需要的食物.处于营养风险状态的患者应接受营养疗法,患者对营养疗法的反应记入病历. 2

①医院应设置营养科,配备足够的专职人员从事营养科工作. ②营养膳食工作能满足临床及病种需求.

③临床医护人员应根据患者病情需要,开展营养膳食,并记录病历,抽查现住院病历,询问病人

未进行饮食及营养指导扣1分.

2, 所有患者的食物医嘱或其他营养医嘱应以患者营养需要为依据,包括禁食医嘱,常规饮食,特殊饮食和肠外,肠内管饲营养等. 2

3,饮食服务应与患者的文化,宗教,偏好及其他传统习俗相一致.患者及家属可参与食物的选择和饮食计划. 2

4,医,护,技应多方配合,为患者提供营养疗法. 2

5,食物的准备,处理,储存和派送,要保证安全,符合法律法规和卫生操作规程. 2

现场查看食物配送. 一处不合格扣0.5分 项目 评价要素 分值

评价内容与方法 扣分标准

评价结果

(二十)临终关怀与疼痛管理 (10分)

1,制定临终关怀医疗护理制度和规范. 5

制定并落实临终关怀医疗护理制度, 开展相应工作,体现以人为本,人性化服务. 查看制度及落实情况;走访部分病人.

未制定制度和规范不得分,制定未落实或落实不好扣3分. 2,制定评估和处理患者疼痛管理流程. 5

对所有患者都要进行疼痛评估,记入病历 未落实扣1分.

②对医务人员,患者及家属进行有关疼痛,其他症状和控制疼痛与症状的教育.查看制度及落实情况;走访部分病人. 未落实扣1分

三,知情与服务(100分) 项目 评价要素 分值

评价内容与方法 扣分标准 评价结果 (一)知情同意 (12分)

1, 按照法律,法规,规章等有关规定,进行临床试验,药品试验,医疗器械试验等,应当获得患者的书面知情同意,告知率100%.医院要制定有关程序并由受过培训的人员执行. 3

①在患者决定参与临床试验,药品试验,医疗器械试验等时,要获得知情权,知情告知率100%.

山东省综合医院评价标准实施细则(试行)

山东省综合医院评价标准实施细则(试行) 目 录

一,执业与管理(200分)

(一)依法执业 (五)教学与科研管理 (二)组织机构管理 (六)信息管理 (三)人力资源管理 (七)财务管理

(四)医疗与应急管理 (八)医院建设,设备,安全和后勤管理 二,质量与安全(600分)

(一)质量管理组织体系健全 (七)门诊工作质量与安全 (二)实施全面质量管理与持续改进 (八)急诊质量与安全管理

(三)医疗技术准入管理 (九)重症监护病房质量与安全管理 (四)患者重点安全目标监测 (十)传染病管理

(五)非手术科室质量与安全管理 (十一)检验专业质量与安全管理 (六)手术科室质量与安全管理 (十二)病理质量与安全管理

(十三)医学影像专业质量与安全管理 (十八)护理质量与安全管理 (十四)药事质量与安全管理 (十九)饮食及营养治疗 (十五)输血质量与安全管理 (二十)临终关怀与疼痛管理 (十六)医院感染质量与安全管理 (十七)病历质量管理 三,知情与服务(100分)

(一)知情同意 (四)规范服务 (二)病人权益 (五) 医德医风 (三)健康教育 (六)规范收费 (七)院务公开 四,效率与效益(100分) (一)医院经济运行状况

(二)工作效率 (三)社会效益

一,执业与管理(200分) (一)依法执业(20分)

1,医疗机构及工作人员依法执业.（8分）

①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本:《医疗机构执业许可证》在有效期内,按时校验,法人,床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记; 未按时校验扣3分,未及时变更注册扣2分;

②实地查看并核实:未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称; 名称不规范扣5分.

③实地查看,并核实:医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室. 有出租,转让或承包科室,病区,诊室等情况扣8分.

2,按照《医疗机构管理条例》的规定,重点考核诊疗科目许可情况.（5分） 实地查看《医疗机构执业许可证》正本及副本,变更记录. 发现诊疗科目与执业许可证不符不得分,

3,落实《执业医师法》,《护士管理办法》《医疗广告管理办法》等规定,严禁非卫生技术人员从事诊疗活动,严禁发布非法医疗广告（5分）

执行技术人员执业资格,技术准入管理制度,医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件,专业技术人员应具备相应岗位任职资格,不得超范围执业. 查岗位设置文件,查看人事名册.查验卫生技术人员的执业资格证和执业证. 查看医疗广告审查证明.

未落实各岗位任职资格条件扣1-2分.如发现有卫生技术人员非法执业违法发布或变相发布医疗广告行为不得分.

4,接受卫生行政部门监督,落实监督意见（2分） 查看卫生行政部门监督意见书.

未落实监督意见不得分.监督意见落实不到位扣2分. (二) 组织机构管理 (20分) 1,组织机构设置（10分）

1.1医院功能建设符合区域卫生规划,学科建设,人员,床位配置合理,提供与其功能,

任务相适应的医疗服务.（2分）

到当地卫生主管部门了解该院规模,专科建设,贵重设备是否按区域卫生规划设置.查看上级批准文件及医院组织架构模式图,科室设置,床位,人员比例情况. 医疗机构发展建设,设备违反当地区域卫生规划扣1分.

无医院组织架构模式图扣0.5分;科室,床位,人员比例不合理扣0.5分. 1.2实行院级领导分工制,院级领导精通管理知识,把主要精力用于医院管理工作,把质量,安全管理作为重点,有任期管理目标,建立失职与责任追究制.（3分） 查看领导班子成员名单及合理分工的文件.提供院长办公会议记录文件和职能科室设置情况.

员工访谈,了解院领导抓医院管理及质量安全工作情况.

领导班子结构不合理,分工不明确扣0.5分.院领导研究医疗质量与病人安全议题所占日程比重40%;近两年中各管理部门的主要负责人中,接受相应管理和法律知识培训人员>70%(医疗,护理等质量管理部门主任100%).

③ 查看医院文件及培训记录,抽查3-5名管理人员培训资料. 一项达不到要求扣1分. (四) 医疗与应急管理 (25分)

1,医疗管理职能部门应加强对临床,医技,药学部门质量管理,评价和监督工作.对急症科,手术室,ICU等重点部位有专门监管制度.（4分） 查阅管理标准及工作记录.未建立标准扣1分.监管不力扣1分.

2,职能部门具备处理异常医疗信息,医疗纠纷,应急事件和医患关系协调能力.建立医疗事故和医疗纠纷预警,应急处置机制以及医患矛盾排查调解机制.（4分） ① 有异常医疗信息报告制度,职能部门对异常医疗信息应具备分析与应急处理能力. ② 考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序,制度与主管部门的运行情况.

③ 检查前两年中医院发生医疗纠纷,事故的处理结案情况(查阅记录),举实例剖析. 无报告制度扣1分,发现有医疗投诉不调查,不处理扣2分.发现一例严重差错无登记扣1分,或医疗事故不及时报告扣2分.无正确处理总结经验教训及整改措施扣3分,发生二级以上医疗事故不得分.无三项机制不得分.发生一起到省赴京重复访扣一分;发生一起到省赴京集体访扣3分,扣完为止.

3,建立突发公共卫生事件应急处理与救治体系,制订人员紧急替代制度,院内,外各种突发事件等应急预案,具备应对社区紧急情况,流行病,自然灾害等能力.（4分）

查核:医院有突发公共卫生事件,灾害事故等应急处理预案.(含应急队伍组织,设备,物资,药品,通讯,接纳成批伤病员的预备方案),并组织演练(模拟演练方案,活动记录).

无突发公共卫生事件,灾害事故应急处理预案扣2分.无组织演练扣3分.处理突发事件不力扣2分.

4,有传染病与突发公共卫生事件报告制度.（4） 查看有关制度及记录.

无报告制度扣4分.有但执行不好扣3分.

5,政府指令性任务及社会公益性活动完成情况（9）

参加卫生下乡,支农,对口支援贫困地区等社会公益性活动;承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务.完成政府指令性任务比例100%查看资料.

不参加公益活动不得分.拒绝承担紧急医疗任务不得分.救援任务完成不力酌情扣分. (五) 教学与科研管理 (15分) 1,承担临床教学与基层进修任务.（2分） 查看教学计划,教学大纲及接受带教,进修等资料. 无教学计划扣1分,未承担教学任务不得分.

2,有教学管理组织,教研室(组),教学计划及落实措施.(3分) 实地查看教研室设置及管理情况,查看有关教学资料. 设置不合理,酌情扣分. 无教学计划扣1分. 未承担临床教学任务不得分.

3,教学管理制度健全,设施完善.（3分） 实地查看管理制度及相关教学设施.

教学管理制度不健全扣1分,教学设施不能满足教学需要扣1分. 4,师资队伍梯队合理,教学方法先进有效.（2分）

师资队伍符合临床教学编制要求,采用先进教学方法从事临床教学工作.访谈部分师生,了解临床教学工作开展情况.

达不到编制要求扣1分;带教满意率低于85%扣1分.

5,制订医院科研发展规划,年度计划,各级人员科研目标,管理制度与奖励办法,有专项科研基金及科研成果.（5分）

重点检查科研立项,获奖项目等级及原始档案资料. 无科研奖励办法扣2分;无获奖科研成果不得分. (六) 信息管理 (30分)

1,信息系统满足医院管理和临床工作需要.（5分）

①信息系统能够以各临床病区的\住院病人的医嘱\为主要信息源.

②医嘱系统能够实时采集信息与整合全院主要服务流程,至少应整合药房,医技收费等流程.

③分步适时建立影像管理系统,实验室信息系统,ICU与手术麻醉信息系统等. ④在适宜时机,整合各信息系统构成完整的临床信息系统,为临床提供的是动态的信息,满足临床医疗质量与病人安全管理的需要.

⑤创造条件提供医学文献查询,双向远程会诊与教育等服务.

查看资料:医院信息系统满足医院管理,临床,护理,医技及相关部门的信息输入,输出需要;

视医院信息系统建设情况,酌情扣分. (六)信息管理(30分)

2,能够系统,及时,准确地收集,整理,分析和反馈有关医疗质量,安全,服务,费用和绩效的信息.（5分）

1,查看文件:有医院信息管理组织体系,包括管理与技术支持两个方面. 2,现场查看信息中心或中心机房,网络布点及硬件满足需要.

3,现场查看:能随时调阅医疗质量,安全,服务,费用和绩效信息.统计部门每季度有统计信息情况简报,年度有综合统计分析报告.

未建立组织体系扣1分.网络建设一处不能满足需要扣0.5分.不能现场调阅有关信息扣1分.未按期提供简报或报告扣1分.

3,医院信息系统(HIS)符合《医院信息系统基本功能规范》的规定,能够实现信息共享,并逐步与其他医疗机构,卫生行政部门实现信息共享. 5

① 查看文件:医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》的要求.

② 查原始资料:在医院信息系统建设过程中对临床科室,辅助科室,管理部门的需求进行分析,并对实际满足程度进行评价. ③ 现场查看:能够实现信息共享.

2有护士培训计划与实施记录.院内年培训率达100%,院外培训率≥15%,.查有关资料 .无培训计划扣1分;1项培训率不达标扣0.5. 3,健全护理工作制度,岗位职责和规程. 8

(1)有健全的护理工作制度,岗位职责,护理常规,操作规程等文件或手册,并保证实施. 3

随机抽查有关资料,查阅护理工作制度,岗位职责,护理常规,操作规程等文件或手册. 缺一项扣1分

(2)护士知晓并落实护理工作制度,岗位职责,护理常规,操作规程. 3

现场考核.基础护理合格率≥90%;危重患者护理合格率≥90% 1人次回答不全扣0.5分; 1人次操作不合格扣1分. (3)各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准. 2 现场抽查.

1人次回答不全扣0.5分

4,制定并落实护理质量考核标准,考核办法和持续改进方案. 13

(1)落实基础护理质量评价标准. 2

①查阅资料.②基础护理合格率≥90%,查看记录. 无标准扣1分.基础护理合格率每下降1%扣1分. (2)实施专科护理质量标准. 2

护士掌握专科疾病护理常规,根据病情护理措施到位,能处理专科紧急情况.抽查手术科室和非手术科室,现场考核专科护理落实情况. 1项不符合要求扣1分.

(3)建立质量可追溯的机制,定期与不定期对护理质量标准进行效果评价,并体现在持续改进的过程中. 3

有质量标准评价机制.每月对护理质量有检查,有分析,有评价,有改进措施与记录.查资料及工作记录. 缺1项扣1.5分.

(4)按照《病历书写基本规范(试行)》进行护理文件书写,有定期的质量评价. 2

①按照《病历书写基本规范(试行)》和山东省《护理文书书写基本要求及格式(试行)》要求,书写护理病历. 一处不合格扣1分

②护理部至少每季度组织一次质量评审.查资料. 酌情扣分

(十八)护理质量与安全管理(100分)

(5)有重点护理环节的管理,应急预案与处理程序. 5

①有护理质量管理工作流程(重点是入院,出院,转科,转院,接送手术病人等工作程序).查资料及实地查看. 无工作流程扣1分.

②有抢救及特殊事件报告处理制度,查资料及实地查看. 无制度扣1分.

③有输血反应应急预案与处理程序,用药错误应急预案与处理程序,输液反应应急预案与处理程序和药物不良反应应急预案与处理程序.查预案,模拟紧急状况,查核护理应急预案的实施情况.

缺1项预案扣1分,演练不合格扣2分.

④急救物品完好率100%,有专人管理及交接班记录,药品,器材应做到定人管理,定位,定量,定期检查和维修;标签醒目,备有应急照明设备,随机抽查各种急救物品及交接记录.

1处不符合要求扣1分

(6)有护理安全管理制度及措施;制定并实施护理缺陷报告和管理制度;完善专项护

理质量管理制度;能够应对护理差错评审的结果,改进相应的运行机制与工作流程,工作制度 5

①护理部有护理缺陷评定小组,有护理缺陷及护理差错事故定性标准,查护理差错,缺陷登记本.

无组织扣4分;无标准扣2分.

②发生差错事故时,处理上报及时;对差错有分析,处理意见及防范措施.查相关资料 未及时上报扣1分;无分析,无处理意见,无防范措施各扣1分.

③各科室建立护理缺陷登记本,每周有登记,每月有讨论分析.抽查病区护理缺陷登记本,每周登记,每月讨论. 缺1次扣1分

④护理部每年组织安全大检查≥4次,并有记录.查护理部安全检查记录, 安全检查每少1次扣1分

⑤毒,麻,精,放类药品定量存放,专人负责,专柜专锁;用后及时记录并补充,每天清点.抽查科室毒,麻,精,放类药品保管情况, 管理不善酌情扣分,出现不良后果不得分

⑥压疮发生率为\不可避免发生的压疮应在压疮发生前上报护理部备案,并有处理措施.现场检查. 发生可避免压疮不得分

(十八)护理质量与安全管理(100分)

5,为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务 13

(1)临床护理工作体现人性化服务,落实患者知情同意与隐私保护. 2

①制定人性化服务措施.查资料. 无措施扣1分

②护理操作有创伤或涉及隐私时,应征得病人同意,并提供私密性良好的护理操作环境.现场查看相关设施,询问病人. 1处,1人次不符合要求扣0.5分. (2)基础护理与等级护理的措施到位.

2

现场查看,随机询问病人,查阅运行病历.

未实行分级管理扣5分,基础护理与等级护理的措施1项未落实,或1个病人反映1项未落实扣1分.

(3)护士对住院患者的用药,治疗提供规范服务. 1

严格执行查对制度,认真实施医嘱. 达不到要求不得分.

(4)对实施围手术期护理的患者,有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序. 2 查阅资料.

达不到要求扣2分.

(5)提供适宜的康复和健康指导. 2

向病人提供康复和健康指导:护理人员通过各种形式为病人提供健康教育(重点是服药指导,营养指导,康复训练等),口头宣教,健康处方,小册子,宣传栏等;有对需继续康复治疗的出院病人提供必要康复指导信息服务的制度与规范;护理人员知晓本专科健康教育知识,掌握行为训练方法.查相关资料,询问病人,抽查护士.

1名病人反映护理人员未进行相关疾病的健康教育扣0.5分,未提供出院指导扣1分,护士不知晓本专业的健康教育知识及行为训练方法不得分. (6)各种医技检查护理措施到位. 2

①落实各项检查前的准备工作②特殊检查及导致不适的检查,应事前详细说明与告知,由专人陪同检查.随机询问病人. 1人,1处未落实扣0.5分.

(7)密切观察患者病情变化,根据要求正确记录. 2

抽查危重病人护理记录.

未能及时观察,记录患者病情变化酌情扣分. 6,保证对危重症患者的护理质量

10

(1)对危重患者有护理常规,措施具体,记录规范完整. 2

①有危重病人护理常规.查看资料.②实施抢救,有相应的护理记录,记录规范完整.抽查病历.

未制定危重病人护理常规,护理记录不及时或1处不符合要求扣1分. (十八)护理质量与安全管理(100分)

(2)护理管理部门对急诊科,重症监护病房,手术室,血液净化等部门进行重点管理,定期检查,改进. 2

①制定重点科室管理制度及质量考核标准,查看相关资料. 无制度,质量标准扣1分.

②每月进行质量监控,持续改进护理服务质量,并有监控记录.查看相关资料. 缺1次质量监控记录扣0.5分.

③护士长知晓质量考核标准,按标准实施护理.抽考重点部门护士长. 1名护士长不熟悉质量考核标准扣0.5分. (3)能够保证监护仪的有效使用. 2

有监护仪保养制度和操作规程.查看资料. 无保养制度及操作规程扣1分.

护士熟练掌握监护仪使用方法,能处理简单故障.抽查护士. 1人操作不熟练扣0.5分.

(4)保证对危重患者实施安全的护理操作. 1

有对危重患者护理的操作流程与措施.查看相关管理制度.危重患者护理合格率≥90%

无流程扣1分,无安全措施扣1分.

(5)保证呼吸机使用,管路消毒与灭菌的可靠性. 2

6

员工满足工作需要,人员资质符合岗位要求. 一项不符合规定扣0.5分.

4,执行技术操作规范及质量控制标准,落实临床随访制度,定期进行质量评价与改进. 6

①查看资料:有规章制度,岗位职责,执行技术操作规范,有质量控制标准,定期进行质量评价,有记录, 无标准,无记录不得分.

②有收集意见渠道,定期召开医学影像与临床病例讨论会,有记录. 无记录扣1分.

③开展临床病例随访工作,随访有记录. 无记录扣1分.

5,各类医学影像资料质量符合要求,报告及时,准确,规范,有审核制度. 6

①科室有质量管理组织,有质量管理标准,有图像资料保存使用流程与制度,有质量失控处理改进措施, 一项达不到要求扣0.5分.

②临床阳性率:CT检查阳性率,MRI检查阳性率,DSA检查阳性率,大型X光机检查阳性率,三级医院≥70%;二级医院除大型X光机检查阳性率≥60%外,均≥70%. 一项达不到要求扣1分.

③抽查10分诊断报告:书写符合规范,叙述表达清楚.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时.急诊报告时间≤30分钟,平诊≤12小时. 一份达不到要求扣1分;

④坚持集体阅片制度,对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核,更正报告及签字制度;对错误的诊断报告,有上级医师的更正重新报告及签字制度. 一项制度不落实扣0.5分. (十四)药事质量与安全管理(30分)

1,加强药品管理工作,落实《药品管理法》,《医疗机构药事管理暂行规定》,《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法(试行)》等有关规定. 3

①成立药事管理组织,制定药事管理工作制度,严格执行药品招标采购的规定,新药临床使用应有申请和审批的制度;有岗位操作规程.查阅相关文件与制度. 一项达不到要求扣1分.

②药学部(科)主任应有药学专业或药学管理专业本科以上学历并由具有本专业高级技术职务任职资格者担任,查药学部(科)主任及所有人员资历证明,禁止非药学专业技术人员从事药学工作.

药学部主任无相关资质扣1分,发现1人次无资质不得分. ③抽查3-5名药学人员,考核相关法律,法规知识的掌握情况, 1人考核不合格扣0.2分.

2,药学部门布局合理,管理规范,能为患者提供安全,及时,人性化的服务. 5

①门诊药房实行大窗口或柜台式发药,有文明服务规范及公约,有合理用药的宣教设施,有为特殊(如伤残)病人服务的措施. 1处不符合要求扣0.5分.

②设有药物咨询窗口或咨询台,有药师为门诊患者提供咨询服务,现场查看并访谈病人.

1处不符合要求扣0.5分. ③制定标准调配操作规程. 1处不符合要求扣0.5分. (十四)药事质量与安全管理(30分)

④制定并执行药品进货,验收,入库,贮存制度,药品分别储存,分类定位,整齐存放,对过期,变质,失效药品及时处理,药品报损率符合规定;药库中药饮片标识清楚,现场查看;抽查至少2家经销企业资质和2种药品, 一处达不到要求扣0.5分.

⑤调剂药品是严格执行\四查十对\制度,发出药品应注明患者姓名,并交待用法,用量,注意事项,门诊处方有审核,调配,核对,发药人签字.现场询问3-5名门诊患者,查看100张处方.处方合格率≥95% 1处不符合要求扣0.5分. ⑥药品召回制度,健全规范 无制度扣0.5分.

⑦随时抽查药房24小时服务情况. 达不到要求扣0.5分.

3,制订临床常用药物目录及用药规范,建立突发事件药品供应应急预案,保证药品供应. 5

①医院有\常用药品目录\和\自制制剂目录\查药品目录,自制制剂目录及相应的许可证,

无药品目录和自制制剂目录扣1分.

②有突发事件药品供应应急预案,有相关药品储备. 无预案扣1分,不能满足药品供应酌情扣分. 4,开展以合理用药为核心的临床药学工作. 5

药学专业技术人员参与合理用药的指导,监督,评价.药品比例控制符合上级卫生部门规定要求.查控制措施,提供医院药品采购,消耗信息. 无控制措施扣1分,药品比例不符合要求扣1分.

5,开展药物安全性监测(主要包含三项内容:药物不良反应,用药失误,滥用药物).定期编印临床药学信息. 4

①根据《药物不良反应报告和监测管理办法》成立ADR监测小组,制定药物不良反应监测和报告制度,调剂差错管理程序,发生用药差错应按规定程序和时间报告.查看文件及实施记录. 1处不符合要求扣1分

②定期编印临床药物信息,介绍新药及相关药物不良反应等, 达不到要求不得分. 6,建立临床药师工作制度. 4

配备临床药师1-3名,有临床药师工作制度. 无制度扣1分.

有临床药师参与处方审核,临床查房,会诊与抢救,病例讨论工作的记录, 一项达不到要求扣0.5分.

7,加强毒麻药品,放射性药品,一类精神药品等管理. 4

按国家有关规定对特殊管理药品进行管理,贮存与使用,有严格的使用规范与程序,有安全保证措施.现场查看特殊药品管理与使用情况. 1处不符合规定扣0.5分

(十五)输血质量与安全管理(20分)

1,落实《输血法》,卫生部《采供血机构和血液管理办法》,《临床输血技术规范》等有关规定.严禁医院非法采血. 4

①制定《临床输血管理实施细则》,《临床科室成分输血考核办法》等规定并执行和落实,查看文件及资料.

未成立委员会或未履行职责者扣2分;未制定实施细则,考核办法扣1分. ②医院设置独立的输血科(血库),面积,布局,流程合理,建立各项规章制度.查看文件,实地查看.

未设立输血科(血库)扣2分,无相关制度扣1分,抽考2名工作人员,1人不能掌握工作制度与操作规程扣1分,面积不达标扣1分

③每年至少进行一次临床输血知识培训.查看培训记录,抽查5-10名医务人员,了解输血基本知识掌握程度.

无会议记录或记录不实扣1分,无培训记录扣1分.

④定期对科室临床用血情况进行考核并及时反馈或通报.查看相关资料. 无通报扣1分.

⑤查看上级部门检查记录, 发现1例非法采供用血,一票否决.

2,医院具备为临床提供24小时供血服务的能力. 3

与指定供血单位签订供血协议,保障合理的贮血基数,具备24小时临床供血的能力.查看供血协议及执行情况,备用血液品种和数量能保障临床工作需要. 不能提供24小时供血服务扣2分.不能提供治疗性血液成份扣1分. 3,建立医院输血管理组织,工作制度,技术操作规程. 4

检查有关文件及相关资料:

①成立临床输血管理委员会,有临床用血的管理制度,信息反馈制度等. ②有血液入库,核对,交叉配血与发出库的技术操作规程和登记制度. 一项达不到扣0.5分.

4, 严格输血适应症,开展成分输血,建立输血申请与会诊制度,输血前告知制度.成分输血比例符合要求. 3

严格输血适应症;全血和成份输血适应症合格率≥90%,开展成分输血比例三级≥90%,二级≥90%

抽查20份输血病例.

发现1例无适应征用血扣1分,成份输血率达不到要求不得分. 5,落实临床输血用血登记制度和用血报批手续,输血前检验和核对制度. 3

①输血前检查项目齐全,规范; ②严格执行输血技术操作规程; ③病人输血前签订输血知情同意书; ④急诊用输血的规定和程度. 一项达不到扣0.5分.

6,制订控制输血感染方案,开展术中自体血回输技术. 3

①制定并实施控制输血感染的方案;积极开展术中自体血回输技术,有质量和安全保障条件及措施;

②报废血液处理符合规定;

③贮血冰箱定期消毒,并进行细菌学监测; ④输血器材符合国家标准,\三证\齐全;

⑤血袋按规定回收,保存,销毁;一次性器材有销毁记录. 1处不符合规定扣1分.

(十六)医院感染管理质量与安全40分

1,成立医院感染管理组织,人员配备合理,专职人员在感染控制业务方面经过教育,培训,有资格证书.

4

①建立健全医院感染管理三级网络组织:医院感染管理委员会,医院感染管理科(或办公室),临床监控小组.②配备符合要求的专职人员:100病床应有专职人员.③专职人员职责,分工明确,持证上岗.④医院感染管理知识培训:专职人员每年不少于15小时,新上岗人员,进修生,实习生上岗前不少于3小时,医务人员每年不少于6小时.

①②③一项不符合要求扣0.5分;

⑤抽查5-10名医务人员,检查医院感染基本知识知晓程度 一名医务人员对感染知识不掌握,扣1分.

2,制定落实医院感染管理办法及突发医院感染事件应急预案. 4

有医院感染管理办法及突发医院感染事件应急预案,检查应急预案落实情况. 无应急预案不得分

3,医院布局,设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求. 4

医院的布局,设施和工作流程符合卫生部《医院感染管理办法》的要求.现场查看病区和特殊科室的布局,设施及工作流程, 1处不符合要求扣0.5分.

4,落实医院感染监测,诊断和报告制度. 4

①定期开展医院感染的各项监测,能够完成医院感染突发事件的调查报告;向临床医护人员提供抗感染药物使用的相关信息. 查阅上一年度原始资料及年度内监测登记本, 未定期开展医院感染监测不得分,缺1项扣1分.

②无菌手术切口甲级愈合率≥97%;无菌手术切口感染率≤0.5%,医院感染率三级≤10%,二级≤8%;医院感染漏报率≤10%,医疗器械灭菌合格率达100%.查看灭菌登记资料, 1项未达标扣1分

5,加强对医院感染控制重点部门的管理,包括感染性疾病科,口腔科,手术室,重症监护室,新生儿病房,产房,内窥镜室,血液透析室,导管室,临床检验部门和消毒供应室

等. 4

按照《医院感染管理办法》,查看重点部门的感染控制措施,管理资料. 一个部门达不到要求扣1分.

6, 医院应定期对医务人员进行医院感染知识和合理使用抗菌药物培训,适当时也要对患者家属和其他陪护人员进行教育.参与临床合理使用抗菌药物的督导和落实. 4

有医院感染知识和合理使用抗菌药物培训计划与培训记录.查培训计划和培训记录. 无计划,无培训扣1分.

7,医务人员严格执行无菌技术操作,消毒隔离工作制度,手卫生规范 4

各科室有根据科室特点制定的无菌技术操作常规,消毒隔离工作制度和手卫生规范.抽查医,护,技人员各2人考操作,查看无菌操作常规及消毒隔离制度执行情况. 1人不合格扣1分.

8,按规定可以重复使用的医疗器械,应进行严格的消毒或灭菌. 4

①根据不同用途选择消毒或灭菌方式,进入人体组织的医疗器械必须灭菌,凡接触人体皮肤,粘膜的医疗用品必须消毒.②能够合理地使用化学消毒剂.考核4名医务人员能否正确选择消毒或灭菌方法及对消毒剂的选用原则和配制方法的掌握情况. 未对医疗器械和医疗用品进行消毒,灭菌扣1分;选择消毒或灭菌方法不正确扣1分;不能正确使用化学消毒剂扣1分.

9,开展耐药菌株监测,对确定的有明显感染危险的区域,进行常规的微生物培养监测,并定期向临床公示医院感染监测信息. 4

①严格按卫生部抗菌药物临床使用原则,医院有抗菌药物合理使用管理制度和监控措施,并成立相应的专家指导小组,并有落实制度相关措施.查阅管理制度及其落实情况,

1项不符合要求扣1分.

②开展耐药菌株监测.检验科提供药敏试验和耐药菌株监测的情况, 不能提供扣1分,

③现场抽取10份病历,查看抗菌药物使用和药敏试验情况, 1份病历不合格扣1分.

10,医院要应用危险因素,感染率及其趋势的信息,设计或修改感染控制程序,使医院感染降到最低水平. 4

二级以上综合医院要开展监测资料计算机管理,对资料定期进行分析. 无分析资料及改进程序扣1分 (十七)病历质量管理(30分)

1,贯彻卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》. 12检查有关资料:

①检查病案管理委员会组织机构,职责,会议记录(一年至少一次). 无组织,职责和记录扣3分.

②有贯彻《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范(试行)》等有关规定的考核办法及持续改进措施.

未制定考核办法,培训计划或实施措施扣3分

③医护人员进行《病历书写基本规范(试行)》和《山东省病历书写基本规范》知识培训,有培训计划及实施方案,培训记录.

无培训计划及实施方案,扣2分.现场考核病案管理人员对相关法规知晓程度,1人次不及格扣1分.

④按照《山东省医疗护理文书书写规范》住院病历评分要求,检查10份运行病历和10份出院病历,按要求评分,检查病医疗文书的书写及质量情况.

考核要点一项达不到要求扣1分;甲级病历率≥90%,每低1%扣1分,发现一份丙级病历全扣分.

2,病案室人员配备与服务设施符合要求,有专人对病案内在质量进行监控.建立快捷查询系统,为医疗,教学,科研提供相关服务;保护患者隐私,按规定复印或复制病历资料.

12①建立病案管理制度;病案管理部门人员配置与服务设施满足工作要求,有专人负责,查看相关文件及实施记录. 1项不符合要求扣2分.

②现场查看病历传递安全制度,服务设施(包括消防)能保障病历资料安全,病案管理

入库流程与交接班制度,病历借阅管理制度与登记制度落实情况. 不能为医疗,教学,科研提供统计,分析等服务扣2分 ③查看复印病历的登记及申请复印人的证明文件. 未按规定复印或复制病历扣2分

3,对病案室进行计算机管理,用ICD-10进行疾病与手术分类管理,定期印发医疗统计及病历质量分析报表,报告.

6①现场查看:建立病案计算机管理系统,未实行计算机管理扣1分;②疾病分类,手术分类不符合相关规定扣2分;③每年撰写不少于一篇与病案相关的统计分析,报告,达不到要求扣1分.

(十八)护理质量与安全管理(100分) 1,健全护理管理组织体系 10(1)护理管理组织体系完善. 3

查阅文件及资料,了解护理管理组织体系情况.①副院长以上分管护理工作.实行院长领导下的护理部主任负责制.②护理管理体制:护理部—科护士长—病区护士长负责制(三级医院), 护理部——病区护士长负责制(二级医院). 一项不达标扣1分.

(2)护理管理部门实行目标管理责任制,职责明确. 4

护理部实行目标管理责任制;

①护理部有年度工作计划,季安排,月重点及年度工作总结. 缺1项扣1分

②结合管理体制,落实护理部—科护士长—病区护士长负责制(三级医院),护理部——病区护士长负责制(二级医院)考核制度,明确责任分工. 分工不明确扣1分.

③护理部有工作评价制度与程序等文件,有督查记录.查督查记录,随机查阅护士长记录.

无记录不得分,不完善扣1分.

(3)设置护理质量管理委员会,进行护理质量管理.

3①设立以医疗副院长领导下的护理部主任为组长的护理质量管理委员会,护理单元

有以科护士长,护士长为组长的三级或二级护理质量控制小组.

无质量管理组织不得分;有组织未履行质控职责扣0.5分;科室无质量控制小组扣0.5分;

②质量控制小组有具体监管制度,有专(兼备,)职人员开展质控工作.随机抽查2个病区相关资料.

无制度,未开展工作扣0.5分.无质控记录扣1分. 2,护理人力资源管理

10(1)根据医院等级与功能,合理配置护理人员. 4

①落实《护士管理办法》等规定,严格护士执业准入管理.全部护士持有\护士执业证书\并注册,不得聘用无证护士上岗;护理人员梯队与结构合理,能满足质量保证. 发现1人次无证上岗不得分,人员配置不合理酌情扣分. ②制定特殊护理岗位(如:急诊科,ICU等)人员准入制度. 无制度扣1分

③对各级各类护士资质,岗位技术能力有明确要求.有护士资质审核制度与程序;建立个人技术考评档案,收集护士学历,执业证书,培训证明,继续教育学分证明等证明文件的复印件,存档备查.抽查相关证明文件和证书. 1人次不符合岗位要求扣0.5分.

④加强重点专科如ICU,CCU岗位护士的专科培训.随机抽查. 1人次不合格不得分

(十八)护理质量与安全管理(100分) (2)病区护理人员配置符合标准.

2病房护士与床位比至少0.6:1,重点科室0.6-0.8:1,重症监护室护士与床位比2.5-3:1,医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%.①查阅医院人事资料,核实护士数量与床位比.不达标不得分②随机抽查病区护理人员配置. 1项不符合要求扣1分.

(3)有紧急状态下护理人力资源调配方案. 2查资料. 无预案扣2分.

(4)有各级各类护士在职培训计划.

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