围手术期护理

学习目标

1.阐述手术前、手术中、后病人护理评估的主要内容并能进行护理评估

2.学会提出手术前、手术中、手术后病人常见的护理诊断及医护合作解决的问题 3.说出手术前、手术中、手术后病人相应的护理目标

4.能够初步拟订护理计划，对手术前、手术中、手术后病人施行基本护理措施 5.熟悉：手术的分类；麻醉的概念和分类

6.在工作中关心、爱护、尊重病人，有积极的团队意识、协作精神 概述

手术是外科治疗的重要手段，既能治愈疾病，也能产生并发症和后遗症，围手术护理是给病人提供身，心整体护理。使病人增加手术耐受性，以最佳状态顺利度过手术期，预防或减少术后并发症，促进早日康复，重返家庭和社会。

手术前期、手术中、手术后期 手术分类

择期手术：疝修补术、整形手术 限期手术：恶性肿瘤、甲亢手术 急症手术：肝脾破裂、绞窄性肠梗阻 按手术的目的：美容性手术 根治性手术 诊断性手术 姑息性手术

按手术的范围及危险性：大、中、小 微创手术

手术分级（1~4） 手术前病人的护理

1、手术前期：从病人准备手术至进入手术室 这一时期称手术前期。 2、护理评估

评估内容：病人身心状况，手术相关情况 评估方法：问，查，阅

评估目的：全面了解病人情况，估计对手术的耐受力，发现存在和潜在的问题 （一）健康史和相关因素

1.一般情况：年龄、性别，职业，文化

2.现病史：诊断，发病经过，疾病对身体的影响，诊治经过等

3.既往健康状况：慢性病，合并症，手术史，药物治疗史，过敏史等 （二）身体状况 1.生命体征：

2.营养状况：面容，肤色，身高，体重，辅助检查

3.各系统状况和高危因素：心血管系统----高血压、冠心病、心肌梗死 呼吸系统----肺部疾患、吸烟史、肺功能

泌尿系统----尿路感染、肾脏疾病、肾功能、前列腺 血液系统----贫血、出血、凝血功能

神经系统----颅内压增高、意识情况 消化系统----肝脏及胃肠道情况 内分泌系统----血糖

其它----水、电解质、酸碱平衡紊乱 () （三）辅助检查 血、尿、便三大常规

血生化：肝功能、肾功能、电解质、血糖 心电图 肺功能

影像学：胸部X片，超声，CT，MRI，血管造影，等 （四）心理-社会状况 对疾病的认知 对治疗的接受 心理承受能力 家庭支持系统 经济承受能力 常见的表现 ：

失眠、食欲减退、尿频、Ｐ、Ｒ加快、 手掌湿冷、行为被动或依赖、情绪化。 3、评估方法 规范有价值问诊 全面体格检查 结合辅助检查

检验、检查报告结果

4、评估结果：病人对手术的耐受力

全身情况好、无重要内脏器官功能损害、全身影响小、手术安全性较大、耐受良好、全身情况不良、重要内脏器官功能损害较严重、全身影响程度广泛、手术安全性小、耐受不良。 5、护理诊断：

一、焦虑／恐惧（相关因素？临床表现） 二、知识缺乏：缺乏有关术前准备的知识。 三、疼痛：与外科疾病有关。 四、营养失调：低于机体需要量

五、体液不足： （相关因素？临床表现）

六、睡眠型态紊乱：与不适应住院环境、担忧疾病预后有关。 七、有感染的危险：（相关因素？临床表现） 6、[预期目标]

提高病人对手术的耐受力、能认知与所患、疾病相关的因素、能配合相关治疗、恐惧、焦虑 、减轻或缓解、营养充分、体重稳定、体液平衡、充足休息、睡眠型态正常、未发生感染或感染得到控制。

7、护理措施：心理准备、生理准备、皮肤护理、特殊准备。 一、心 理 准 备

对象：病人和家属 目标：最佳心里状态

措施：加强与病人交流沟通，建立良好护患关系、深入浅出讲解疾病及手

术治疗相关知识、例举成功病例、现身说法、及时发现情绪心理变化诱因， 对症疏导。 二、生理准备 呼吸道准备

目的：改善呼吸功能，防止肺部并发症的发生

方法：深呼吸：缩唇呼吸、有效咳嗽、咳痰、吸烟者，术前2周禁烟、 呼吸道感染者，应有效治疗

1、闭嘴经鼻吸气

2、缩唇（吹口哨样）缓慢呼气 3、吸气与呼气时间比1：2或1：3

4、呼气流量以能使距口唇15－20cm处并与口唇等高的蜡烛火焰微微倾斜而不熄灭为宜。

胃肠道准备

目的：减少麻醉时引起呕吐及误吸而致窒息、防止手术污染，降低感染、减少术后腹胀等胃肠道并发症 方法：（1）禁饮食

非肠道手术 ：禁食12小时、禁饮4－6小时 肠道手术：术前三天流质饮食

（2)留置胃管

胃肠手术、急诊病人、幽门梗阻病人术前三天洗胃 (3)清洁肠道/灌肠

胃肠道、腹部、盆腔、会阴、会阴周围、肛门附近手术。 皮肤准备

目的：充分清洁手术野皮肤，剃除毛发，时间：术前1天，急诊术前，最佳时间：术前2小时。

一般皮肤准备范围：以切口为中心15－20cm

特殊部位的皮肤准备范围(头、口腔、会阴、耳鼻喉等)

颈部手术：上起唇下，下至乳头水平线，两侧至斜方肌前缘 胸部手术：上起锁骨上及肩上，下平脐部，前至锁骨中线 上腹部手术：上起乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋后线 下腹部手术：上平剑突，下至大腿上1/3前，内侧及外阴部，两侧至腋后线

手术前日沐浴、术日晨更衣等

备皮注意事项：剃毛刀片应锐利、温肥皂水润肤、绷紧皮肤，不可逆行、剃毛后检查、防止受伤，注意保暖、腹部手术清洁脐部 充分的睡眠

促进睡眠有效措施： 消除失眠诱因 创造良好环境 提供放松技术 减少白天睡眠 必要时予安定 其他准备

知情同意书的签署：手术同意书，输血同意书，麻醉同意书

备血，交叉配血

药物过敏试验：普鲁卡因等

药物：镇静安眠药（手术前晚）预防性使用抗生素

幻灯片26 其他准备

手术日晨的护理： 1、测T、P、R 、BP

2、按手术需要置胃管，导尿管。

3、取下假牙、假发、眼镜、发夹、手表、首饰等。 4、遵医嘱术前用药。

5、按手术需要将X线、CT等摄片，术中特殊用药随病人一同带入手术室。 幻灯片27

特殊患者术前准备

高血压

心脏病：心梗（6个月禁忌） 糖尿病 营养不良

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急症手术准备：

立即禁食、皮肤准备，药物过敏试验。

立即建立静脉通路，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。 急查血、尿、便常规，凝血时间，血型、交叉试验等。 立即输血，补充血容量，缓解处于休克状态。 术前用药，排尿，送手术室。

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病例分析（围手术期病人的整体护理） 情境一

王先生，72岁，农民，上腹部隐痛不适8月，加重2月入院。半年前上腹部时时隐痛不适，伴反酸、嗳气，因担心疾病花费，户外活动减少，常一人睡在床，情绪低落，未去医院诊治。近2月来，上腹疼痛明显，饮食不能缓解，食欲下降、邻居发觉其严重消瘦，劝其就医。既往慢性支气管炎史20年。查：T 36.5℃，P 82次/min，R 20次/ min，BP 150/90mmHg；贫血貌，浅表淋巴结未发现肿大。有轻度肺气肿体征，未闻及干湿性罗音。心律齐，无杂音。上腹部压痛，未扪及肿块，肝脾未触及。X线钡餐显示胃底部癌肿。入院诊断：胃癌。

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思考题

1. 你从现有资料上有哪些评估发现？

2.为了更好地进行术前准备，还应该评估哪些内容？ 3.提出王先生当前的主要护理诊断或医护合作性问题。 4.对王先生的术前护理工作应从哪些方面展开？

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王先生护理评估

（一）王先生护理评估的一般情况：

72岁，农民，半年前上腹部时时隐痛不适，伴反酸、嗳气，因担心疾病花费，户外活动减少，常一人睡在床，情绪低落，未去医院诊治。近2月来，上腹疼痛明显，饮食不能缓解，食欲下降、邻居发觉其严重消瘦。

（二）王先生护理评估的身体状况： 近2月来，上腹疼痛明显，饮食不能缓解，食欲下降、邻居发觉其严重消瘦，劝其就医。既往慢性支气管炎史20年。查：T 36.5℃，P 82次/min，R 20次/ min，BP 150/90mmHg；贫血貌，浅表淋巴结未发现肿大。有轻度肺气肿体征，未闻及干湿性罗音。心律齐，无杂音。上腹部压痛，未扪及肿块，肝脾未触及。X线钡餐显示胃底部癌肿。入院诊断：胃癌。

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（三）王先生护理评估辅助检查结果：

T 36.5℃，P 82次/min，R 20次/ min，BP 150/90mmHg； X线钡餐显示胃底部癌肿

（四）王先生护理评估心理社会状况

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2.为了更好地进行术前准备，你认为还应该评估哪些内容？ 还应该评估的内容包括： 病人药物过敏史 用药史 手术史

生活史、家族遗传史等

重要脏器的功能的检查如心脏 肝功能 肾功能等

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3.请提出王先生当前的主要护理诊断或医护合作性问题。 (一)主要的护理诊断 焦虑和恐惧 营养失调 知识缺乏 潜在的并发症

（二） 医护合作性问题 病人情绪稳定 营养得到改善

病人在护理人员的帮助下 完成术前准备

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手术常见并发症的护理 术后出血 切口感染 切口裂开

肺部并发症 尿路感染

深静脉栓塞 常 见 并 发 症 幻灯片59

术后出血：发生于手术切口、空脏器及体腔内。 预 防： 术中严格止血

术后止血药物的应用 围手术期输血

护 理 ： 严密观察伤口敷料、引流管等 （少量出血、大量出血） 幻灯片60

切口感染：指清洁切口和可能污染 切口并发感染。

表 现 ： 常发生于术后 3-4 天，局部红、肿、热、痛和触痛、有分泌物、伴有或不伴有发热和白细胞增加。

治疗护 理 ： 早期——控制感染

形成脓肿——及时引流并观察 幻灯片61

切口裂开：多见腹部及邻近关节处。 表 现： 常发生于术后1周。 分为完全性、部分性。

治疗护 理：

完全裂开者：心理护理

无菌纱布覆盖切口并加压包扎 通知医生及时处理 禁食、胃肠减压 幻灯片62

肺部并发症（肺炎、肺不张、肺部感染）： 表现：

发热、心率增快、叩诊时浊音或实音、听诊时有局限性湿性罗音、呼吸音减弱、消失或为管性呼吸音、X线检查相应体征。 治疗护理：

1、指导病人深呼吸、有效咳嗽排痰； 2、有吸烟嗜好者术前2周戒烟；

3、防止术后呕吐污或口腔分泌物误吸 4、胸部物理治疗

5、保证足够水分和营养的摄入 6、局部或全身合理使用抗生素。 幻灯片63

尿 路 感 染： 表现：

尿频、尿急、尿痛、有时排尿困难、可伴有发热、肾区疼痛、白细胞增多、尿检红细胞和脓细胞。

治疗护理 ： 鼓励多饮水，维持尿量

选用有效抗生素，膀胱充洗 留置尿管者无菌操作 幻灯片64

深静脉栓塞：多见于术后长期卧床、 活动少的老人或肥胖者。 原因：血流缓慢、静脉壁损伤、血凝增加

表现：下肢血栓形成部位疼痛、压痛、静脉血栓以下肢体肿胀、发白。 预防：术后抬高下肢、被动和主动活动促进静脉回流。 使用弹力绷带或弹性袜 抗凝药物预防

治疗护理：抬高患肢并制动，50％硫酸镁湿敷、忌患肢静脉输液、忌局部按摩 根据患者情况选择保守治疗（抗凝、溶栓）或手术取栓 并监测凝血功能 幻灯片65 情境三

术后第4天上午，王先生诉说昨晚起痰液较多，咳嗽时伤口比较痛，自觉疼痛本已减轻的手术切口安静时也疼痛。昨晚发现肛门已排气。查病人体温38.5℃，揭开敷料发现切口局部线根处出现红、肿，有压痛。

1.你对王先生的评估后，有哪些新发现？ 患者创口有感染迹象

2.你认为当前的主要护理问题是什么？ 预防和治疗伤口感染

3.你认为应采取哪些护理措施？ 及时汇报病人病情 更换伤口敷料

使用抗生素预防感染 幻灯片66 情境四

术后第6日，经过连日伤口酒精纱布湿敷，王先生自觉伤口疼痛减轻，但感觉左胸有轻度疼痛，咳嗽近日未减轻。体温38.9℃，呼吸24次/分，脉搏 96次/分。检查：左侧胸中部叩诊呈浊音，听诊有局限性湿啰音、呼吸音减弱；血白细胞12×109/L、中性粒细胞比例89%；血气分析提示氧分压下降和二氧化碳分压升高。 1.您判断王先生可能发生了什么情况？

肺部并发症：坠积性肺炎征象

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2.应采取哪些护理措施？

鼓励患者每小时深呼吸3-5次 每2个小时有咳嗽一次 根据病情每2-3个小时翻身一次，同时叩击背部促进排痰 雾化吸入 吸氧

取呼吸道分泌物 做细菌培养和药物敏感试验 抗生素治疗感染

幻灯片68 作业

写出对王先生的护理病历

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