58种流行病学标准调查表

调查者单位 调查者

审耷者 调查时间 年 月 日

41

登革热（登革出血热）个案调查表

国标码□□□□□□ 病例编码□□□□ 地区（市） 县（区）乡 （农场、镇、街道） 1.一般情况

1.1病人姓名

1.2性别 （1）男 （2）女 □ 1.3年龄（岁） □□ 1.4职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （4）工人 （5）学生 （6）干部职员 （7）医务人员 （8）家务及待业 （9）不详 □ 1.5父母姓名 单位 住址 单位 住址 1.6发病时间 年 月 日

1.7发病地点 1.8初诊日期 年 月 日

1.9初诊单位 1.10住院日期 年 月 日 1.11出院日期 年 月 日

1.12住院单位 1.13诊断 1.14痊愈 （1）是 （2）否 □ 1.15死亡日期 年 月 日 1.16病程 天 2.临床表现

2.1发热、头痛、颜面潮红 （1）是 （2）否 □ 2.2疼痛 （1）眼眶痛 （2）肌痛 （3）关节痛 □ 2.3出血症状 （1）鼻出血 （2）呕血 （3）血尿 □ 2.4皮疹、出血点 （1）有 （2）无 □ 2.5精神状况 （1）烦躁 （2）昏迷 （3）休克 □ 2.6体征 （1）肝、脾大 （2）淋巴结大 □ 3.实验室检查

9

3.1血小板减少（低于100×10／L） （1）是 （2）否 □ 3.2白细胞减少 （1）是 （2）否 □ 3.3淋巴细胞和单核细胞分类计数相对增多 （1）是 （2）否 □ 3.4血细胞比容增加20％以上 （1）是 （2）否 □ 3.5血清特异性抗体IgG阳性或4倍增长 （1）是 （2）否 □ 3.6血清特异性抗体IgM阳性 （1）是 （2）否 □ 3.7从急性期病人血清、血浆、血细胞或尸解脏器中分离到病毒或抗原 （1）是 （2）否 □ 4.既往史 4.1是否患过登革热或乙型脑炎 （1）是 （2）否 □ 4.2预防接种史

42

4.2.1乙脑疫苗注射时间 年 月 日 4.2.2乙脑疫苗注射次数 次 □□ 4.3过去健康状况 （1）优 （2）良 （3）差 □ 5.流行病学调查

5.1患者发病前两周是否外出 （1）是 （2）否 □ 5.2去过或来自疫区 （1）是 （2）否 □ 5.3病家及院内人□ □□ 5.4家庭中或院内有无其他人患登革热（或不明原因发热） （1）有 （2）无 □ 5.5发病处院内或周围环境有无小积水或瓦盆、桶、缸等其他积水处（1）有（2）无 □ 5.6防蚊设施：蚊帐、竹帘、蚊香、纱门、其他 （1）有 （2）无 □

5.7其他调查

调查者单位 调查者

审耷者 调查时间 年 月 日

43

细菌性痢疾流行病学个案调查表

国标码□□□□□□ 病例编码□□□□ 1.一般情况

1.1姓名 ；若为14岁以下儿童，其家长姓名是

1.2性别 （1） 男 （2） 女 □ 1.3年龄（岁、月） □ 1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居兀童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆 （6）餐钦食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退休人员 （16）家务及待业 （17）其他（注明） （18）不详 □□ 1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中

（5）高中 （6）大学及以上 （7）不详 □

1.6现住址

户□地 1.7工作（学习）单位

1.8联系人 联系电话（办公室） （住宅） （手机） 2.发病情况

2.1发病日期 年 月 日 时 □□□□□□□□ 2.2发病地点

2.3首诊时间 年 月 日 时 □□□□□□□□ 2.4首诊单位 2.5诊断医院

2.6报告时间 年 月 日 时 □□□□□□□□ 2.7住院时间 年 月 日 时 □□□□□□□□ 2.8出院时间 年 月 日 时 □□□□□□□□ 3.临床资料 3.1临床症状

3.1.1腹泻 （1）有 （2）无 □

每天最多腹泻次数 □□ 3.1.2粪便性状 （1）水样 （2）黏液血便 （3）脓血便 （4）其他 □ 3.1.3里急后重 （1）有 （2）无 □ 3.1.4恶心 （1）有 （2）无 □ 3.1.5呕吐 （1）有 （2）无 □ 3.1.6发热 （1）有 （2）无 □

最高体温 ℃ □□□ 3.2诊断依据

3.2.1诊断依据 （1）临床 （2）病原学 （3）临床＋病原学 □ 3.2.2检验结果（请将检验结果填写于下表）

镜 检 培 养

日期

红细胞 白细胞 志贺 福氏 鲍氏 宋内

44

3.2.3病人转归 （1）痊愈 （2）带菌 （3）死亡 □ 4.流行病学调查（病前1周内）

4.1接触过同样病人 （1）有 （2）无 □ 4.1.1接触时间 年 月 日 时 □□□□□□□□ 4.1.2接触地点 4.1.3接触方式

4.1.3.1同吃 （1）有 （2）无 □ 4.1.3.2同住 （1）有 （2）无 □ 4.1.3.3护理 （1）有 （2）无 □ 4.1.3.4其他 （1）有 （2）无 □ 4.2饮食情况

4.2.1饮生水 （1）有 （2）无 □ 4.2.2水源类型 （1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水 （5）其他 □ 4.2.3吃生冷食品（1）有 （2）无 □ 4.2.4生冷食品名称 ,购买地点 4.2.5熟食冷吃 （1）有 （2）无 □ 4.2.6熟食名称 ,购买地点 4.2.7其他可疑食品名称 ,购买地点 4.2.8在外就餐史（1）有 （2）无 □ 4.2.9就餐地点 （1）排档（2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他 □

就餐地点名称

4.2.10同餐人数 □□□ 4.2.11同餐日期 年 月 日 时 □□□□□□□□ 4.2.12同餐者发病（1）有 （2）无 □

同餐发病人数

4.2.13饭前洗手 （1）洗 （2）不洗 □ 4.2.14便后洗手 （1）洗 （2）不洗 □ 5.控制措施

5.1病人隔离 （1）是 （2）否 □ 5.2隔离地点 （1）住院 （2）家庭 （3）其他 □ 5.3 家庭隔离期间的消毒与治疗

5.3.1病人的饮食用具 （1）分开 （2）未分开 □ 5.3.2饮食用具消毒方法 （1）煮沸 （2）清洗 （3）使用的消毒液名称 □ 5.3.3排泄物 （1）未处理 （2）处理 处理方法 □ 5.3.4治疗倩况 （1）连续服药（2）间歇服药 （3）未服 □ 5.4患病期间暂时调离工作岗位 （1）是 （2）否 □ 5.5密切接触者登记

姓名 性别 年龄 与患者联系方式 接触方式 发病日期

45

鼠疫个案调查表

国标码□□□□□□ 病例编码□□□□ 1. 一般情况

1.1病人姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 □ 1.3年龄（岁） □□

1.4家庭住址 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道） 1.5职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （3）工人 （4）学生 （5）干部职员

（6）医务人员 （7）做家务及待业 （8）不详 □

1.6父母姓名 单位 住址

单位 住址

1.7发病时间 年 月 日

1.8发病地点 1.9初诊日期 年 月 日

1.10初诊单位 1.11住院日期 年 月 日 1.12出院日期 年 月 日

1.13住院单位 1.14报告单位 1.15报告时间 年 月 日 1.16诊断 （1）是 （2）否 □ 1.17死亡日期 年 月 日 1.18病程 天 2. 临床表现

2.1淋巴结肿大（部位： ） （1）有 （2）无 □ 2.2（1）咳嗽 （2）胸痛 （3）泡沫痰 □□□ 2.3呼吸困难 （1）有 （2）无 □ 2.4皮肤黏膜发绀 （1）有 （2）无 □ 2.5恶寒、高热 （1）是 （2）否 □ 2.6最高体温（ ℃） □□ 2.7剧烈头痛 （1）有 （2）无 □ 2.8（1）狂躁 （2）谵妄 （3）神志不清 □□□ 2.9（1）皮下及黏膜出血 （2）血尿 （3）血便 （4）血性呕吐物 □□□□ 2.10血压 mmHg 2.11胸透

1

2.12实验室检查

日 期

标 本 项 目 方 法 结 果

3. 流行病学调查

3.1患者发病前10小时去过外地 （1）是 （2） 否 □ 3.2该地是否有鼠疫流行 （1）有 （2）无 □ 该地详细地址 3.3是否接触过疑似病人 （1）是 （2）否 □ 3.4预防接种史：注射时间 年 月 日 菌苗种类 3.5过去健康状况 （1）优 （2）良 （3）差 □ 3.6病家及院内人□数 □□ 3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫 （1）有 （2）无 □ 3.8疫村情况

3.8.1户数 人□数 男 女 3.8.2地理交通情况（附地图）

3.8.3病死鼠发现倩况： 种类 ，只数

发现日期 年 月 日

发现地点

3.8.4病死鼠鼠疫检出情况： 种类 ，只数

检出日期 年 月 日

3.8.5蚤类检出情况： 种类 ，组成 ，只数

检出日期 年 月 日

3.8.6室内鼠密度 ，蚤指数 3.8.7室外鼠密度 ，蚤指数

3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区） 3.9疫源地处理

2

3.10密切接触者登记

姓 名

性 别 年 龄 住 址 接触方式

4. 转归 痊愈 死亡 5.并发症 6.小结

调查者单位 调查者 审查者 调查时间 年 月 日

3

霍乱流行病学个案调查表

国标码□□□□□□ 病例编码□□□□ 1. 一般情况

1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 □ 1.3年龄（岁、月） □□ 1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆

（6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业 （17）其他 （注明） （18）不详 □□ 1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大学及以上 （7）不详 □ 1.6现住址 1.7户□地

1.8工作（学习）单位 1.9联系人 ，联系电话（或手机） 2. 发病情况

2.1发病日期 年 月 日 时 □□□□□□□□ 2.2发病地点 2.3首诊时间 年 月 日 时 □□□□□□□□ 2.4首诊单位 2.5诊断医院 2.6报告时间 年 月 日 时 □□□□□□□□ 2.7住院时间 年 月 日 时 □□□□□□□□ 2.8出院时间 年 月 日 时 □□□□□□□□ 2.9出院依据 （1）临床症状消失 （2）两次粪检阴性 （3）自动出院 （4）其他 □ 3. 临床资料 3.1临床症状

3.1.1感染类型 （1）病人 （2）带菌者 □ 3.1.2腹泻 （1）有 （2）无 □ 3.1.3每天最多腹泻次数 □□ 3.1.4粪便性状 （1）水样 （2）米泔样 （3）洗肉水样 （4）大块黏膜 □ 3.1.5腹泻方式 （1）里急后重 （2）通畅 （3）失禁 （4） 绞痛 □ 3.1.6呕吐 （1）有 （2）无 □ 3.1.7呕吐方式 （1）喷射状 （2）先泻后吐 （3）先吐后泻 （4）其他 □ 3.1.8发热 （1）有 （2）无 最高体温 ℃ □ 3.1.9腓肠肌疼痛 （1）有 （2）无 □ 3.1.10失水情况 （1）重度 （2）中度 （3）轻度 □ 3.1.11临床类型 （1）重 （2）中 （3）轻 □ 3.2诊断依据

3.2.1感染者发现方式 （1）疫源检索 （2）腹泻病门诊 （3）乡镇级医院

4

（4）个体诊所 （5）其他（注明） □ 3.2.2确诊依据 （1）临床 （2）病原学 □ 3.2.3采样时间 年 月 日 时 □□□□□□□□ 3.2.4送检时间 年 月 日 时 □□□□□□□□

3.2.5送样单位 （1）县以上医院 （2）县（区）医院 （3）乡镇卫生院 （4）村卫生室

（5）个体开业 □ 3.2.6检验结果报告时间 年 月 日 时 □□□□□□□□ 3.2.7检验结果 （1）小川 （2）稻叶 （3）O139 □ 3.3病人转归 （1）痊愈 （2）带菌 （3）死亡 □ 4. 流行病学调查

4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内） 4.1.1外出史 （1）有 （2）无 □ 4.1.1.1去过何地

在该地有无下列活动

4.1.1.2住宿 （1）有 （2）无 □ 4.1.1.3用餐 （1）有 （2）无 □ 4.1.1.4带回食品 （1）有 （2）无 食品名称 □

该地有无同样疾病 （1）有 （2）无 □

4.1.2外人来家 （1）有 （2）无 □ 4.1.2.1来自何地 4.1.2.2该地同样疾病 （1）有 （2）无 □

来后有无下列活动

4.1.2.3在家住宿 （1）有 （2）无 □ 4.1.2.4在家用餐 （1）有 （2）无 □ 4.1.2.5带来食品 （1）有 （2）无 食品名称 □ 4.1.3接触过同祥病人 （1）有 （2）无 □ 4.1.3.1接触时间 年 月 日 时 □□□□□□□□ 4.1.3.2接触地点

接触方式

4.1.3.3 同吃 （1）有 （2）无 □ 4.1.3.4 同住 （1）有 （2）无 □ 4.1.3.5 护理 （1）有 （2）无 □ 4.1.3.6 其他 （1）有 （2）无 □ 4.2饮食情况（病前5天内） 4.2.1饮生水 （1）有 （2）无 □ 4.2.2水源类型 （1）井水 （2）河水 （3）塘水 （4）自来水 （5）其他 □ 4.2.3吃生冷食品 （1）有 （2）无 □ 4.2.4生冷食品名称 ，购买地点 4.2.5熟食冷吃 （1）有 （2）无 □ 4.2.6熟食品名称 ，购买地点

4.2.7其他可疑食品名称 ，购买地点 4.2.8在外就餐史 （1）有 （2）无 □ 4.2.9就餐地点 （1）排档 （2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他 □

5

4. 疫苗接触情况

接种疫苗种类 型别 ， 初次接种 ＿ 年 ＿月 ＿日 ，针次＿ 加强免疫 ＿ 年 ＿月 ＿日 5. 小结

诊断 可能的传染源 可能的感染场所

可能的传播途径

调查者单位: 审查者:

调查者:

调查时间: ＿ 年 ＿月 ＿日

36

狂犬病流行病学个案调查表

国标码□□□□□□ 病例编码□□□□ 1. 一般情况

1.1 姓名

1.2 性别 （1）男 （2）女 □ 1.3 年龄 （岁） □□ 1.4 家长姓名 1.5 职业

（1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）小学生 （4）中学生 （5）大学生（6）农民 （7）工人 （8）干部 （9）教师 （10）家务或待业 （11）饲养员或屠宰工 （12）其他 （13）不详 □□ 1.6 文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大 学 （7）不详 □ 1.7 住址 县（区） 乡（镇） 村（居委会） 2. 感染途径

2.1 肇事动物种类 （1）狗 （2）猫 （3）鼠 （4）其他 （5）不详 □ 2.2 户主姓名

2.3 肇事动物免疫 （1）否 （2）有＿月＿日 （3）不详 □ 2.4 肇事动物伤人 （1）主动袭击 （2）被骚扰后伤人 （3）同时咬伤多人 □ 2.5 肇事动物伤人后 （1）如常，未作处理 （2）被拴、尚在 （3）打死 （4）失踪 （5）病死 （6）出卖 （7）出卖时间 （8）不详 □ 2.6 其他途径 (1)宰杀、饲养时被感染 （2）其他 □ 3. 伤□处理情况

3.1 受伤时间 ＿ 年 ＿月 ＿日＿时

3.2 伤□情况 (1)上下肢、躯干浅表咬伤，出血省，或仅有明显牙痕 （2）上下肢、躯干中度咬伤，出血多，或黏膜（眼、□腔、肛门）被动物污染，（3）头颈面、手指咬伤（不论轻重），四肢、躯干大面积深度或多处中度咬伤 □ 3.3 伤□处理情况

3.31 伤□是否处理 （1）无 （2）自行处理 （3）医生处理 □ 3.32 伤□处理时间 ＿年＿月＿日＿时

3.33 清洗 （1）无 （2）清水 （3）盐水 （4）肥皂水 （5）碘酒 （6） 新洁尔灭 (6)其它 □ 3.34 消毒 （1）无 （2）酒精 （3）碘酒 （4）酒精＋碘酒 （5）其他 □ 3.35 清创 （1）无 （2）有 □ 3.36 伤□感染 （1）无 （2）有 □ 3.37 伤□缝合 （1）无 （2）有 □ 3.4 既往史 年曾经被狗（猫、鼠或 ） （1）咬伤 （2）舔伤□ （3）舔伤□舔肛门 （4）经常宰杀 （5）吃狗肉 □ 3.5 人用狂犬病疫苗接种 （1）无 （2）有 □ 3.6 人用狂犬病疫苗接种时间及针次 3.61 第一针＿年＿月＿日 3.62 第二针＿年＿月＿日

37

3.63 第三针＿年＿月＿日 3.64 第四针＿年＿月＿日 3.65 第五针＿年＿月＿日

3.7抗体检测情况 第一次＿年＿月＿日 结果 第二次＿年＿月＿日 结果 4.发病、诊断情况

4.1 发病时间＿年＿月＿日 4.2 就诊时间＿年＿月＿日 4.3 确诊时间＿年＿月＿日 4.4 报告时间＿年＿月＿日

4.5 诊断治疗单位 4.6 报告单位

4.7 主要症状与体征（只要有一项即填“有”）

4.71 起病 （1）急 （2）缓 4.72 伤□周围肿痒麻痛 （1）有 （2）无

4.73 头痛 （1）有 （2）无 4.74 怕水、怕风、怕光、怕声 （1）有 （2）无 4.75 兴奋、狂躁、痉挛 （1）有 （2）无

4.76 麻痹 （1）有 （2）无 4.77 最高体温 ℃

4.78 其他 4.8 实验室检查

4.81 血常规 白细胞计数 ×109／L 分类 . 4.82 脑脊液

4.821 外观

4.822 压力 mmHg

4.823 细胞数 ×106／L 4.824 分类 4.825 糖 mmol／L 4.826 氯化物 mmol／L 4.827 蛋白质 g／L

4.83 血清狂犬病抗体 4.84 狂犬病病毒分离 4.85 包涵体

4.9 确诊依据 4.10治疗经过

4.11转归 （1）死亡 （2）好转 （3）痊愈 死亡时间＿年＿月＿日 5.调查小结

调查者单位: 调查者:

审 查 者: 调查时间 ＿年＿ 月＿ 日

38

□□□□□□

流行性乙型脑炎流行病学个案调查表

国标码□□□□□□ 病例编码□□□□ 1.基本情况

1.1病例报告单位 1.2病例报告日期 年 月 日

1.3县级接到报告日期 年 月 日

1.4患者姓名 ，如是儿童，其父亲姓名 ，母亲姓名 联系电话

1.5患者性别 （1）男 （2）女 □1.6患者年龄 出生日期 年 月 日（阳历），如无，填下一行， 周岁（或月龄） 岁（ 月龄）

1.7患者户□地点 省 市 县（区）

1.8 患者现在详细住址 省 市 县（区） 乡镇 （街道） 村委会（居委会） 村民组（居民组） 2.发病基本情况

2.1发病时间 年 月 日（阳历）

2.2发病地点 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村委会（居委会） 村民组（居民组）

2.3发病地点近期是否有类似病人 （1）有 （2）无 （3）不详 □2.4乙脑疫苗接种史 （1）接种次数 次 （2）不详 □2.5首次就诊单位

医院属 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）其他 □2.6首次就诊日期 年 月 日

2.7近3周疫区蚊虫叮咬史 （1）有 （2）无 （3）不详 □2.8在外露宿 （1）有 （2）无 □2.9如在外露宿，其防蚊措施为 （1）蚊帐 （2）蚊香 （3）无 □2.10如住房内防蚊设施 （1）蚊帐 （2）蚊香 （3）纱门 （4）纱窗 （5）睡前喷药 （6）无 □2.11饲养猪 （1）有 （2）无 □2.12如饲养，饲养方法 （1）圈养 （2）散养 （3）圈养＋散养 □3.主要临床表现（含早期出现的症状）

3.1高热 （1）有 体温 ℃ （2）无 （3）不详 □3.2头痛 （1）有 （2）无 （3）不详 □3.3恶心 （1）有 （2）无 （3）不详 l □3.4呕吐 （1）有 （2）无 （3）不详 □3.5嗜睡 （1）有 （2）无 （3）不详 □3.6昏迷 （1）有 （2）无 （3）不详 □3.7肢体痉挛性瘫痪 （1）有 （2）无 （3）不详 □3.8脑膜剌激征 （1）有 （2）无 （3）不详 □3.9肌张力增高 （1）有 （2）无 （3）不详 □3.10巴氏征 （1）有 （2）无 （3）不详 □

39

3.11抽搐 （1）有 （2）无 （3）不详 □ 3.12狂躁 （1）有 （2）无 （3）不详 □ 3.13呼吸衰竭 （1）有 （2）无 （3）不详 □ 3.14循环衰竭 （1）有 （2）无 （3）不详 □ 3.15其他 4.实验室检查 4.1血常规

4.1.1采血时间 年 月 日

9

4.1.2白细胞 ×10／L 4.1.3中性粒细胞 4.2 IgM

4.2.1采血时间 年 月 日

4.2.2结果 （1）有 （2）无 （9）不详 □ 4.3 IgG

4.3.1急性期采血时间 年 月 日

4.3.2结果 （1）有 （2、）无 （9）不详 □ 4.3.3恢复期采血时间 年 月 日

4.3.4结果 （1）有 （2）无 （9）不详 □ 4.4脑脊液 采集时间 年 月 日 4.4.1压力 mmHg

4.4.2外观 （1）浑浊 （2）清 （3）其他 □

9

4.4.3白细胞 ×10／L 4.4.4蛋白 g／L 4.4.5糖 mmol／L 4.4.6氯化物 mmol／L 4.5病毒学

4.5.1脑脊液分离乙脑病毒 （1）有 （2）无 （3）未检查 □ 4.5.2血液分离乙脑病毒 （1）有 （2）无 （3）未检查 □ 4.5.3其他 5.主要诊治情况

5.1病人隔离 （1）是 （2）否 □ 5.2如隔离，隔离地点 （1）医院 （2）在家 （3）其他 □ 5.3如住院，住院时间 年 月 日

5.4如住院，医院名称

5.5医院级别 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）其他 □ 5.6主要治疗措施

5.7转归 （1）痊愈 （2）好转 （3）未好转 （4）恶化 （5）死亡 （6）留有后遗症 （名称 ） □ 5.8如死亡，死亡日期 年 月 日

6.小结

40

2.1.2.2手术时间: 年 月

2.1.2.3手术单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级 □ 2.1.3受血史 （1）有 （2）无 □ 2.1.3.1受血次数 次

2.1.3.2累计受血量: ml

2.1.3.3受血起止时间: 年 月 日至 年 月 日

2.1.3.4医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级 □ 2.1.4献血史 （1）有 （2）无 □ 2.1.4.1献血次数: 次

2.1.4.2献血单位:

2.1.4.3献血类型 （1）献全血 （2）献血浆 （3）两者均献 2.1.5静脉输液 （1）有 （2）无 医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级（5）村（个体） 2.1.6针灸治疗 （1）有 （2）无 2.1.6.1医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级（5）村（个体） 2.1.7肌肉、静脉注射 （1）有 （2）无 2.1.7.1一次性注射器 （1）是 （2）否 （3）不清楚 2.1.7.2一人一针一管 （1）是 （2）否 （3）不清楚 2.1.7.3医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级（5）村（个体） 2.1.8预防接种 （1）有 （2）无 2.1.8.1一次性注射器 （1）是 （2）否 （3）不清楚 2.1.8.2一人一针一管 （1）是 （2）否 （3）不清楚 2.1.8.3接种单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级

（5）村（个体） 2.1.9拔牙 （1）有 （2）无 2.1.9.1拔牙次数: 次

2.1.9.2拔牙时间: 年 月 日

2.1.9.3拔牙单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级

（5）村（个体） 2.2家庭接触情况

2.2.1家庭内乙肝病人或HBV携带者 （1）有 （2）无 （3）不清楚 与患者关系 （1）父子 （2）母子 （3）夫妻 （4）兄弟姐妹 （5）其他 2.2.2共用牙刷 （l）有 （2）无 2.2.3共用刷牙杯 （1）有 （2）无 2.2.4共用剃刀 （1）有 （2）无 2.2.5家庭成员中痔疮患者 （1）有 （2）无 2.2.6月经血污染物品 （1）有 （2）无 2 3其他

2.3.1理发时刮面 （1）有 （2）无 2.3.2文眉 （1）有 （2）无

□ □

□

□ □

□ □ □ □

□ □ □ □

□ □

□

□ □ □ □ □ □ □ □

26

2. 3.3文身 （1）有 （2）无 □ 调查者单位： 调查者：

审查者： 调查时间： 年 月 日

27

急性弛缓性麻痹病例个案调查表

填报单位 1. 编号

a. 病例编号： TlA□□□□□□□□□□□ b. 调查日期： 年 月 日 TlB □□/□□/□□ c. 调查单位 （1）县级 （2）地级 （3）省级 TIC□ d. 调查人： 2. 基本情况

a. 病人姓名：

b. 性别 （1）男 （2）女 T2B□ c. 民族： T2C□□ d. 出生日期（公历）： 年 月 日 T2D □□/□□/□□ e. 如无出生日期，年龄： 岁 月

f. 居住状况 （1）散住 （2）集体（托、幼、学校） （3）流动人□

（4）其他（请注明）： 9.不详 T2H□ g. 病人详细地址： h. 家长姓名：

i. 家长工作单位： j. 家长电话号码：

k. 病例报告单位级别 （1）村级 （2）乡级 （3）县级 （4）地级 （5）省级 T2M□ l. 病例报告单位名称：

m. 病例报告日期： 年 月 日 T2O□□/□□/□□ 3. 临床症状和体征

麻痹出现前症状

a. 发热 （1）有 （2）无 （9）不知道 T3A □ b. 腹泻 （1）有 （2）无 （9）不知道 T3D □ c. 颈项强直 （1）有 （2）无 （9）不知道 T3E □ d. 肌肉疼痛 （1）有 （2）无 （9）不知道 T3F □ e. 3天内注射史 （1）有 （2）无 T3Nl □ f 麻痹出现日期： 年 月 日 T3R□□/□□/□□

麻痹部位及程度

g 左上肢 （1）不能运动 （2）轻微运动 （3）能水平运动 （4）能垂直运动

（5）能抵抗外力运动 （6）正常运动 （9）不详 T3G□

h. 右上肢 1.2.3.4.5.6.9

（与3g左上肢编码相同） T3H□

i. 左下肢 1.2.3.4.5.6.9

（与3g左上肢编码相同） T3I □

j. 右下肢 1. 2.3.4.5.6.9

（与3g左上肢编码相同） T3J □

k. 呼吸困难 （1）严重 （2）中等 （3）轻微 （4）正常 T3K □ 1. 肢体感觉障碍 （1）有 （2）无 （9）不详 T3N2 □

28

m. 大小便失禁 （1）有 （2）无 T3N3 □ n. 巴彬斯基反射 （1）有 （2）无 （9）不能判断 T3P □ o. 踝阵挛 （1）有 （2）无 （9）不能判断 T3N4□ p. 深部腱反射 （1）消失 （2）减弱 （3）正常 （4）亢进 （9）不能判断 T3Q □ q. 最初麻痹时伴发热 （1）有 （2）无 （9）不详 T3S □ 4. 麻痹后就诊情况（含本次就诊）

a.就诊次数 （1）1次 （2）2次 （3）3次 （4）≥3次 T4Nl □ b.本次就诊日期： 年 月 日 T4N2□□/□□/□□ c.本次就诊的诊断结果 （1）AFP （2）非AEP （9）无临床诊断 T4N3 □ d.麻痹后第一次就诊 ?

1）就诊单位 1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5．省级医院 T4Al□ 2）就诊日期： 年 月 日 T4A2 □□/□□/□□ 3）诊断结果 （1）AFP （2）非AFP （9）不详 T4A3 □ 4）是否报告 （1）是 （2）否 T4N4 □ e.麻痹后第一次到县及县级以上医院就诊

1）就诊日期： 年 月 日 T4N5□□/□□/□□ 2）诊断结果 （1）AFP （2）非AFP （9）不详 T4N6 □ 3）是否报告 （1）是 （2）否 T4N7 □ f.如住院治疗

1）医院类别 1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5.省级医院 T4El □ 2）医院名称： 3）病案编号： 5. 初步调查结果

a.是否是AFP病例 1.是 2.否 T5A □ 1）如是 1.脊髓灰质炎 2.吉兰一巴雷综合征 3.横贯性脊髓炎 4.创伤性神经炎

5.其他（请注明） 9.待查 T5B □

2）如否 1.外伤 2.肌肉疼痛不能行走 3.痉挛性麻痹 4.骨关节病

5.其他： T5C □

6.免疫史

a.累计服脊髓灰质炎疫苗次数： 次（99.不详） T7A □□ b.服苗依据 1.接种卡 2.接种证 3.询问 T7Nl□ C.最近一次服苗

1）日期： 年 月 日 T7N2□□/□□/□□ 2）服苗形式 1.常规免疫 2.强化免疫 3.其他： 9.不详 T7N3 □ d 未全程免疫的主要原因 1.未接到通知 2.生病不能接种 3.无接种人员 4.家长拒绝

5.其他： 9.不详 T7I □

7.实验室资料 a.第一份粪便标本

1）采集日期： 年 月 日 T9Al□□/□□/□□ 2）采集人姓名： 3）采集人单位：

4）省级实验室收到粪便日期： 年 月 日 T9ANl □□/□□/□□ 5）标本是否带冰运送 1.是 2.否 T9AN2 □

29

6）标本状态 1.好 2.差 T9AN3 □ 7）标本量 约 克，99. 不详 T9AN4 □□ 8）是否进行病毒分离 1.是 2.否 T9AN5 □ 9）标本接种日期： 年 月 日 T9AN6□□/□□/□□ 10）是否进行脊髓灰质炎病毒分离分型 1.是 2.否 T9AN7 □ 11）I型病毒 1.是 2.否 T9A4□ 12）Ⅱ型病毒 1.是 2.否 T9A5□ 13）Ⅲ型病毒 1.是 2.否 T9A6 □ 14）其他肠道病毒 1.是 2.否 T9A7 □ 15）检验结果报告日期： 年 月 日 T9AN8□□/□□/□□ 16）国家实验室收到分离物日期： 年 月 日 T9AN9□□/□□/□□ 17）收到国家实验室结果日期： 年 月 日 T9ANl□□/□□/□□ b. 第二份粪便标本

1）采集日期： 年 月 日 T9Bl□□/□□/□□ 2）采集人姓名：

3）采集人单位：

4）省级实验室收到粪便日期： 年 月 日 T9BNl□□/□□/□□ 5）标本是否带冰运送 1.是 2.否 T9BN2□ 6）标本状态 1.好 2.差 T9BN3□ 7）标本量约 克，99. 不详 T9BN4□ 8）是否进行病毒分离 （1）是 （2）否 T9BN5 □ 9）标本接种日期： 年 月 日 T9BN6 □□/□□/□□ 10）是否进行脊髓灰质炎病毒分型 1.是 2.否 T9BN7 □ 11）I型病毒 （1）是 （2）否 T9B4 □ 12）Ⅱ型病毒 （1）是 （2）否 T9B5 □ 13）Ⅲ型病毒 （1）是 （2）否 T9B6 □ 14）其他肠道病毒 （1）是 （2）否 T9B7 □ 15）检验结果报告日期： 年 月 日 T9BN8 □□/□□/□□ 16）国家实验室收到分离物日期： 年 月 日 T9BN9□□/□□/□□ 17）收到国家实验室结果日期： 年 月 日 T9BNl0 □□/□□/□□ c. 国家实验室鉴定结果 1）毒株性质

I型脊髓灰质炎野病毒 1.是 2.否 T9CN1 □ Ⅱ型脊髓灰质炎野病毒 1.是 2.否 T9CN2 □ Ⅲ型脊髓灰质炎野病毒 1.是 2.否 T9CN3 □ I型脊髓灰质炎疫苗病毒 1.是 2.否 T9cN4 □ Ⅱ型脊髓灰质炎疫苗病毒 1.是 2.否 T9CN5 □ Ⅲ型脊髓灰质炎疫苗病毒 1.是 2.否 T9CN6 □ 其他肠道病毒 1.是 2.否 T9CN7□ 待定 1.是 2.否 T9CN8 □ 2）国家级实验室鉴定报告日期： 年 月 日 T9CN9□□/□□/□□ 8.最后诊断及分类（省疾病控制中心填写） T11A □ 1.脊髓灰质炎确诊病例 2.脊髓灰质炎排除病例 3.脊髓灰质炎临床符合病例 4 待定

30

a. 如为脊髓灰质炎临床符合病例，依据

1）无合格粪便标其或无标本 （1）是 （2）否 T11N1 □ 2）发病60天后无其他病因仍残留麻痹 （1）是 （2）否 TllB5 □ 3）病例失访 （1）是 （2）否 TllB6 □ 4）病例死亡 （1）是 （2）否 TllB7 □ 5）省级专家诊断小组认定 （1）是 （2）否 TllN2 □ b.如为排除病例

1）病毒学分类依据 1.合格粪便标本，脊髓灰质炎病毒分离阴性 2、临床不怀疑为脊髓灰

质炎（省级专家小组认定） T11D □ 为脊髓灰质炎（省级专家小组认定） 贯性脊髓炎 3 创伤性神经

2）临床分类 1.吉兰-巴雷（格林-巴利）综合征 2.横贯性脊髓炎 3.创伤性神经炎4.其他： T11N4 □ 炎 4.其他（请注明）-1本土脊灰野病毒病例 2.输入脊灰野病毒 c.如为脊髓灰质炎确诊病病例，依据： 1.本土脊灰野病毒病例 2.输入脊灰野病毒病例 3.输入脊灰野病毒再传病例 4.待定 T11N3□ 省级疾病顸防控制中心收到本表的时间： 年 月 日 T0 □□/□□/□□ 单位负责人（签字）： ，填表人： ，报告日期： 年 月 日

31

急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表

填报单位： 1.编号

a.病例编号： TlA□□□□□□□□□□□ 2. 基本情况

a. 病人姓名：

b. 性别 1.男 2.女 T2B □ C. 出生日期： 年 月 日 T2D□□/□□/□□ d. 病人详细住址： 9. 麻痹60天后随访

a. 是否进行病例随访 1.是 2.否 Tl0A□ b. 随访单位 1.县级 2.地区级 3.省 Tl0B □ C. 随访日期： 年 月 日 Tl0C□□/□□/□□ d. 随访名人名称： Tl□E □

e. 病例死亡 1.是 2.否 T10E □ f. 病例失访 1.是 2.否 Tl0N1 □ g. 是否残留麻痹，麻痹部位 1.是 2.否 T10G□

h. 左上肢 1.不能运动 2.轻微运动 3.能水平运动 4. 能垂直运动

5 能抵抗外力运动 6.正常运动 Tl0G1□

i. 右上肢 1.2.3.4.5.6（与9h左上肢编码相同） Tl0G2 □ j. 左下肢 1.2.3.4.5.6（与9h左上肢编码相同） Tl0G3 □ k. 右下肢 1.2.3.4.5.6（与9h左上肢编码相同） Tl0G4 □ l. 肢体感觉障碍 （1）有 （2）无 （3）不知道 Tl0N2 □

部位:

m. 如有大小便失禁，持续时间： 天 Tl0N3 □ n. 巴彬斯基反射 1.有 2.无 9.不能判断 Tl0H□ o. 踝阵挛 1.有 2.无 9.不能判断 Tl0N4 □ p. 肌肉萎缩 1.有 2.无 9.不能判断 Tl0N5 □

部位:

q. 深部踺反射异常 1.是 2.否 9.不能判断 Tl0N6 □

如果异常

跟腱 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢迸 9.不详 Tl0N7 □ 膝 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详 Tl0N8 □ 肱二头肌 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详 Tl0N9 □ r. 行走能力 1.不能行走 2.协助下行走 3.不需协助但跛行 4.未到行走年龄，不能判断

5.正常行走 9.不详 Tl0K □

s. 检查医师 1.防疫站医师 2.儿科医师 3.神经科医师 4.其他（请注明） Tl0L □ t. 随访表送达省疾病预防控制中心日期： 年 月 日 Tl0M□□/□□/□□

单位负责人（签宇）: 填表人: 报告日期： 年 月 日

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疑似麻疹病例个案调查表

省 地 县 乡 村

国标码□□□□□□ 病例编码□□□□ 一. 病例调查情况

1.报告日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 2.调查日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 3.病例姓名： ，联系人姓名：

4.性别 1.男 2.女 9.不详 □ 5.居住地址：

6.是否为流动人□ 1.是 2.否 9.不详 □ 如果是，则来自哪个省： □□□□□□ 7.出生日期： 年 月 日（或年龄 岁或 月龄） □□□□□□□□ 8.出疹 出疹日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 9.发热 发热日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 10.咳嗽 1.是 2.否 9.不详 □ 11.卡他症状 1.是 2.否 9.不详 □ 12.眼结膜炎 1.是 2.否 9.不详 □ 13.是否死亡 1.是 2.否 9.不详 □ 14.是否接种过麻疹疫苗 1.是 2.否 9，不详 □ 如果接种过，则

a.免疫史来源 1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆 9.其他 □ b.接种剂次 1.1剂 2.2剂 3.2剂以上 9.不详 □ C.最后一剂接种时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 15.是否暴发 1.是 2.否 9.不详 □ 16.是否采集标本 1.是（填写实验室检测部分） 2.否（到笫三项） □ 二. 实验室捡测

17.采集血标本 1.是 2.否 （到第20项） □ a.实验室级别 1.省级 2.地市级 □ b.采集日期： 年 月 日 □□□□□□□□ C.收到标本日期： 年 月 日 □□□□□□□□ d.标本状况 1.合格 2.不合格 9.不详 □ e.实验室结果 麻疹IgM l.阳性 2.阴性 3.待定 □ 风疹IgM l.阳性 2.阴性 3.待定 □ f.实验室报告结果日期： 年 月 日 □□□□□□□□ g.是否送上级实验室检验 1.是 2.否 □

如果是，为哪级实验室 1.省级 2. 国家级 3.其他实验室 □ 上级实验室结果 麻疹IgM l. 阳性 2. 阴性 3.待定 □ 风疹IgM l. 阳性 2. 阴性 3.待定 □ 18.采集第二份血清标本 1.是 2.否（到第20项） □ a.实验室级别 1.省级 2.地市级 □ b.采集日期： 年 月 日 □□□□□□□□ C.收到标本日期： 年 月 日 □□□□□□□□

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d.标本状况 1.合格 2.不合格 9.不详 □ e.实验室结果 麻疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定 □ 风疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定 □ l.实验室报告结果日期： 年 月 日 □□□□□□□□ g.是否送上级实验室检验 1.是 2.否 □ 如果是，为哪级实验室 1.省级 2.国家级 3.其他实验室 □ 上级实验室结果 麻疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定 □ 风疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定 □ 19.采集病毒分离标本 1.是 2.否（跳到第三项） □ a.实验室级别 1.省级 2. 国家级 □ b.标本类型 1.血 2.尿 3.鼻咽拭子 4.其他 □ C.采集日期： 年 月 日 □□□□□□□□ d.收到标本日期： 年 月 日 □□□□□□□□ e.标本状况 1.合格 2.不合格 9.不详 □ f.病毒分离方法 1.B 95A 2.Vero细胞 3.其他 □ g.细胞融合病变 1. 阳性 2.阴性 □ h.实验室报告结果日期： 年 月 日 □□□□□□□□ i.是否送上级实验室检验 1.是 2.否 □ 如果是，为哪级实验室 1. 国家级 2.其他实验室 □ 麻疹病毒鉴定 1. 阳性 2.阴性 3.待定 □ 基因型鉴定结果 1. Hl 2. A 3.其他 □ 三.分类

20.病例分类结果 1.确诊 2.排除 3.待定 9.不详 □ 如果是确诊病例，依据 1.实验室确诊 2.流行病学联系 3.临床确诊 □ 如果是排除病例，依据 1.风疹 2.其他 9.不详 □ 病例调查员： 标本采集员：

实验室结果报告员：

调查者单位： 调查者：

审查者： 调查时间： 年 月 日

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流行性出血热流行病学个案调查表

国标码□□□□□□ 病例编码□□□□ 1.一般情况 1.1 病人姓名

1.2 性别 （1）男 （2）女 □ 1.3 年龄 （岁） □□ 1.4 民族 （1）汉 （2）少数民族 □ 1.5 工作单位 1.6 职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （4）工人 （5）学生 （6）干部职员 （7）医务人员 （8）家务及待业 （9）不详 □ 1.7 详细地址 县（市、区） 镇（乡） 村（街道）＿号 1.8 发病日期 年 月 日

1.9 发病地点 省 市 县 乡（镇） 村（街） 1.10 确诊日期 年 月 日

1.11 确诊单位 2. 主要症状体征

2.1 发热天数 □□ 2.2 最高体温（℃） □□. □ 2.3 疼痛部位 （1）头痛 （2）腰痛 （3）眼眶痛 □□□ 2.4 消化道症状 （1）腹泻 （2）恶心 （3）呕吐 □□□ 2.5 皮肤潮红 （1）面 （2）颈 （3）胸 □□ 2.6 眼结膜充血水肿（1）有 （2）无 □□□□ 2.7 皮肤出血部位 （1）腋下 （2）上臂 （3）胸部 （4）其他 □□□ 2.8 出血点形?态 （1）散在 （2）条状 （3）淤斑 （4）其他 □□□ 2.9 黏膜出血部位 （1）□腔 （2）眼结膜 （3）鼻腔 □□□□ 2.10 其他出血情况 （1）血尿 （2）便血 （3）呕血 （4）咯血 □□ 2.11 低血压天数 2.12 最低血压 mgHg

2.13 少尿天数 :

2.14 尿液检查 (1) 尿膜状物 （2）尿沉渣红细胞 （3）白细胞 （4）管型 □ 2.15 第 病日白细胞计数最高 最高数量 ×109／L 2.16 第 血小板计数最高 最高数量 2.17 第 血清IgG阳性 1： 检测方法 2.18 第 血清lgM阳性 1： 检测方法 2.19 确诊病名 疑诊病名

2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 轻型 (5) 非典型 2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院 2.22 出院 年 月 日 2.23 死亡 年 月 日 3 接触史

3.1发病前2个月内是否外出 （1）是 （2）否 □ 3.2是否接触过鼠或鼠类污染物 （1）是 （2）否 □

35

6. 小结 调查者单位 调查者 审查者 调查日期

46

肺结核流行病学个案调查表

国标码□□□□□□ 病例编码□□□□ 1. 一般情况

1.1姓名： ，如为14岁以下儿童，其家长姓名是：

1.2性别 （1）男 （2）女 □ 1.3年龄（周岁）： □□ 1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育保姆

（6）餐饮食品 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工

（11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离休人员 （16）家务待业 （17）其他＿（注明） （18）不详 □□

1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中

（6）大学及以上 （7）不详 □ 1.6现在住址：

户□地： 1.7工作（学习）单位： 1.8联系人： 联系电话： 2.发病及诊疗情况

2.1肺结核症状 （1）有 （2）无 □

如有，症状为 （1）咳嗽 （2）咳痰 （3）胸闷及气短 （4）血痰 （5）低热

（6）盗汗 （7）乏力 （8）食欲减退 （9）其他 □

2.2就诊情况

2.2.1有症状后是否就诊 （1）是 （2）否 □ 2.2.2如曾就诊

2.2.2.1有症状至初次就诊的时间共 周

2.2.2.2初次就诊单位 （1）综合医院 （2）结核病防治所 （3）中病院 （5）乡镇卫生院

（6）私人诊所 （7）其他 □

2.2.3包括初次就诊在内的已就诊次数 次 2.3未就诊者

2.3.1未就诊原因 （1）自已不在乎 （2）工作忙，没时间 （3）经济困难 （4）交通不便

（5）就诊点太远 （6）就诊点服务态度不好 （7）其他 □

2.3.2有症状至本次就诊的期间共 周 2.4诊断情况

2.4.1已就诊者在本次就诊前的诊断 （1）感冒 （2）肺炎 （3）气管炎

（4）肺核 （5）其他 □

2.4.2肺结核诊断结果是在哪个医疗单位做出的 （1）综合医院 （2）结核病防治所

（3）中医院 （4）结核病院 （5）乡镇医院 （6）私人诊所 （7）其他 □

2.4.3初次就诊至确诊共 周

确诊日期： 年 月 日

2.4.4曾接受的检查（治疗前的检查） （1）临床体检 （2）查痰 次

（3）X检查 （4）以上三项都检查过 （5）其他 □

2.5治疗情况

47

2.5.1已确诊的肺结核病人是杳已接受抗结核治疗 （1）已治疗 （2）未治疗 □ 2.5.2未接受抗结核治疗的主要原因 （1）医务人员未明确告知病人 （2）病人自已不在乎

（3）经济困难 （4）工作忙，没时间 （5）治疗点太远

（6）治疗点服务不佳 （7）其他 □

2.5.3 已接受抗结核治疗病人

2.5.3.1开始治疗日期： 年 月 日 2.5.3.2确诊至开始治疗间隔 天

2.5.3.3抗结核药处方是下列哪个单位开出的 （1）综合医院 （2）结核病防治所

（3）中医院 （4）结核病院 （5）乡镇医院 （6）私人诊所 （7）其他 □

2.5.3.4已化疗病人用药情况：H 天，R 天，E 天，Z 天，其他抗结核药（药名） 天2. 5.3.5最近治疗日期： 年 月 日

2.5.3.6服药有无管理 （1）全程督导 （2）全程管理 （3）强化期督导 （4）住院

（5）自服药（无管理） □

2.5.3.7 目前治疗状况 （1）规则治疗 （2）间断治疗 （3）中断治疗 □ 2.5.3.8 如为“间断”或“中断”治疗，其原因 （1）症状改善， 自行停药 （2）药物反应

（3）经济困难 （4）其他 □

2.6本次就诊情况

2.6.1此次就诊时症状 （1）咳嗽 （2）咳痰 （3）胸闷及气短 （4）血痰 （5）低热

（6）盗汗 （7）乏力 （8）食欲减退 （9）其他（注明） □

2.6.2痰液检查

2.6.2.1痰涂片检查 （1）阳性 （2）阴性 □ 2.6.2.2痰培养 （1）阳性 （2）阴性 □ 2.7 X线片检查 2.7.1结核病灶

2.7.1.1 左 （1）有（若有，请表明上、中、下） （2）无 □ 2.7.1.2 右 （1）有（若有，请表明上、中、下） （2）无 □ 3.流行病学资料

3.1病人来源 （1）因症状就诊 （2）转诊 （3）集中推荐 （4）日常推荐

（5）体检 （6）其他 □

3.2你周围人中有患肺结核病的人吗？ （1）有 （2）无 （3）不知道 □ 3.3如有，肺结核病人与你关系是 （1）祖父母、父母、兄弟姐妹 （2）其他亲属

（3）邻居、同事 □

3.4接触程度 （1）同吃 （2）同一工作场所 （3）同住 （4）其他 □ 3.5卡介苗接种史 （1）有 （2）无 □ 3.6有无并发症（1）糖尿病 （2）矽肺 （3）精神病 （4）长期服用激素药物（5）其他 □ 3.7是否接受过防痨宣教 （1）有（注明哪种形式 ） （2）无 □ 3.8经济状况 （1）差 （2）一般 （3）好 □

调查者单位： 调查者：

审查者： 调查时间： 年 月 日

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伤寒、副伤寒流行病学个案调查表

国标码□□□□□□ 病例编码□□□□ 1.一般情况

1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 □ 1.3年龄（岁、月） □□ 1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆

（6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （1□）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业 （17）其他（注明） （18）不详 □□ 1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大 学及以上 （7）不详 □ 1.6现住址 1.7户□地

1.8工作（学习）单位

1.9联系人 联系电话（办公室） （住宅） （手 机） 2.发病情况

2.1发病日期 年 月 日 时 □□□□□□□□ 2.2发病地点 2.3首诊时间 年 月 日 时 □□□□□□□□ 2.4首诊单位 2.5诊断医院 2.6报告时间 年 月 日 时 □□□□□□□□ 2.7住院时间 年 月 日 时 □□□□□□□□ 2.8 出院时间 年 月 日 时 □□□□□□□□ 3.临床资料 3.1临床表现

3.1.1发热持续 天 □□ 3.1.2最高体温 ℃ □□.□ 3.1.3热型 （1）稽留热 （2）弛张热 （3）不规则 □ 3.1.4有无如下症状与体征 3.1.5发热 （1）有 （2）无 □ 3.1.6畏寒 （1）有 （2）无 □ 3.1.7头痛 （1）有 （2）无 □ 3.1.8头晕 （1）有 （2）无 □ 3.1.9腹痛 （1）有 （2）无 □ 3.1.10腹胀 （1）有 （2）无 □ 3.1.11便秘 （1）有 （2）无 □ 3.1.12腹泻 （1）有 （2）无 □ 3.1.13便血 （1）有 （2）无 □ 3.1.14恶心 （1）有 （2）无 □

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3.1.15呕吐 （1）有 （2）无 □ 3.1.16表情淡漠 （1）有 （2）无 □ 3.1.17谵妄 （1）有 （2）无 □ 3.1.18昏迷 （1）有 （2）无 □ 3.1.19相对缓脉 （1）有 （2）无 □ 3.1.20玫瑰疹 （1）有 （2）无 □ 3.1.21脾大 （1）有 （2）无 □ 3.1.22肝大 （1）有 （2）无 □ 3.2有无下列并发症

□ 3.2.1肠出血 （1）有 （2）无 □ 3.2.2肠穿孔 （1）有 （2）无

□ 3.2.3其他（注明） 3.3病人转归 （1）痊愈 （2）带菌 （3）死亡 □ 3.4诊断依据

3.4.1确诊依据 （1）临床 （2）病原学 （3）血清学 □

3.4.2检验结果

3.4.2.1培荞（细菌型别）

日期 血 粪 尿

其他

3.4.2.2肥达反应

日期

O H A B C

3.4.2.3 白细胞计数、分类

日期 总数 中性粒细胞

淋巴细胞

嗜酸性粒细胞

其他

4.流行病学调查

4.1传染源和传播途径的追溯（病前1个月） 4.1.1外出史 （l）有 （2）无

□

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