地下矿山验收表】 (27-03-30)

附件1

金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验收表

1.本验收表依据《金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）》（国家安全监管总局令第75号）及《金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲》（安监总管一?2015?68号）编制，用于金属非金属地下矿山建设项目竣工投入生产前，矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验收。

2.检查类别中，“■”表示该项为否决项，“△”表示为一般项。

3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计（含设计变更，下同）为检查的对照标准，安全设施设计中未涉及的内容，以国家有关安全生产的法律法规、标准和规范性文件为检查的对照标准。

4.检查方法分为查阅有关资料、现场检查、现场抽查三种。有关资料主要是指安全设施验收评价报告，以及检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等。要求进行现场抽查的项目，应按不低于10%的比例进行现场检查。

5.检查结果分为“合格”和“不合格”两种。否决项必须全部合格，否则不予通过验收。 6.本验收表为通用性竣工验收表，实际过程中可根据建设项目特点进行增加与删减。

一、程序符合性 验收人（签字）： 年 月 日 序号 1 检查项目 “三同时”情况 安全设施检查类别 类别 ■ 检查内容、检查方法 存在问题 检查 结果 1.1 安全设施设计 1.2 项目完工情况 ■ 1.3 安全设施验收评价 2 子项验收结论 相关单位资质 ■ ■ 检查内容：安全设施设计是否经过相应的安全监管部门审批；存在重大变更的，是否经原审查部门审查同意。 检查方法：查阅安全设施设计批复文件及重大设计变更批复文件。 检查内容：建设项目竣工验收前，是否按照批准的安全设施设计内容完成全部的安全设施，单项工程验收合格，具 备安全生产条件，并提交自查报告。 检查方法：查阅单项工程验收资料、自查报告。 检查内容：是否由具有资质的安全评价机构进行安全设施验收评价，且评价结论为具备安全验收条件。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 2.1 施工单位 2.2 监理单位 子项验收结论 △ 检查内容：安全设施是否由具有相应资质的施工单位施工。 检查方法：查阅施工单位资质证书。 检查内容：施工过程是否由具有相应资质的监理单位进行监理。 检查方法：查阅监理单位资质证书。

二、开拓与开采 验收人（签字）： 年 月 日 序号 1 检查项目 开采范围 安全设施检查类别 类别 基本 ■ 检查内容、检查方法 存在问题 检查 结果 1.1 矿区保安矿柱 1.2 中段（分段）保安矿柱 基本 ■ 1.3 井筒保安矿柱 2 子项验收结论 安全出口 基本 基本 ■ ■ 检查内容：矿区保安矿柱的留设范围是否与批复的安全设 施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 检查内容：中段（分段）保安矿柱的留设范围是否与批复 的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 检查内容：井筒保安矿柱的留设范围是否与批复的安全设 施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 2.1 通地表的安全出口 2.2 中段和分段的安全出口 3 子项验收结论 采矿方法 基本 基本 ■ △ 检查内容：通地表的安全出口的位置、数量及设置是否与有 批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。 检查内容：中段和分段的安全出口的位置、数量及设置是有 否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。 3.1 采矿方法的种类

检查内容：采矿方法的种类是否与批复的安全设施设计一浅孔溜矿法 致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 序号 检查项目 安全设施检查类别 类别 基本 △ 检查内容、检查方法 存在问题 检查 结果 3.2 采场的安全出口 检查内容：采场的安全出口的位置、数量及设置等是否与每个采场两侧各设置安全出口 批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：采场点柱、保安间柱等的尺寸、形状和直立度 是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：支护形式、支护参数。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。 暂无支护 3.3 采场点柱、保安间柱等 采场支护（包括采场顶3.4 板和侧帮、底部结构等的支护） 采空区及其它危险区域3.5 的探测、封闭、隔离或充填设施 3.6 工作面人机隔离设施 基本 △ 基本 △ 专用 △ 检查内容：采空区及其他危险区域的探测、封闭、隔离或 充填设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 检查内容：人机隔离设施的设置是否与批复的安全设施设 计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 检查内容：自动化作业采区安全门的设置是否与批复的安 全设施设计一致；安全门与自动化采区信号联锁控制系统的可靠性。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 专用 △ 3.7 4 自动化作业采区的安全门 子项验收结论 破碎系统 专用 基本 △ △ 破碎站、皮带装矿和粉4.1 矿回收水平的安全出口 4.2 破碎硐室的独立回风道

基本 △ 检查内容：溜破系统安全出口的数量、位置及设置是否与有 批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：回风道的位置、断面是否与批复的安全设施设无 计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 序号 检查项目 安全设施检查类别 类别 基本 基本 专用 △ △ △ 检查内容、检查方法 检查内容：主溜井安全检查通道的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 检查内容：破碎硐室的支护形式、支护参数。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。 检查内容：破碎硐室内的设备护罩、梯子和安全护栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：安全挡车设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 无 存在问题 检查 结果 4.3 主溜井的安全检查通道 4.4 硐室支护 设备护罩、梯子和安全4.5 护栏 自卸车卸矿点的安全挡4.6 车设施 5 子项验收结论 有轨运输巷道 无 专用 基本 基本 专用 基本 △ △ △ △ △ 各类巷道（含平巷、斜5.1 巷、斜井、斜坡道等）的人行道 5.2 巷道支护 5.3 人行巷道的水沟盖板 6 子项验收结论 斜坡道与无轨运输巷道 检查内容：人行道的宽度、高度是否与批复的安全设施设有 计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：支护形式、支护参数 基本支护形式素喷浆 检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。 检查内容：人行巷道水沟盖板的设置是否与批复的安全设无 施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 6.1 人行道

检查内容：人行道的宽度、高度是否与批复的安全设施设有 计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

序号 检查项目 安全设施检查类别 类别 基本 基本 △ △ 检查内容、检查方法 检查内容：支护形式、支护参数 检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。 检查内容：斜坡道缓坡段的坡度、长度、间距是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：躲避硐室的位置、断面、间距，支护形式是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：交通信号系统设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：门禁系统的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 检查内容：人行天井的梯子间及防护网、隔离栅栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：安全护栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：全部废弃井口的封闭或隔离设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 检查内容：溜井井口安全挡车设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 存在问题 基本支护形式素喷浆 无 检查 结果 6.2 巷道支护 6.3 斜坡道的缓坡段 斜坡道与无轨运输巷道6.4 躲避硐室 斜坡道与无轨运输巷道6.5 交通信号系统 斜坡道与无轨运输巷道6.6 井口门禁系统 7 7.1 子项验收结论 人行天井与溜井 梯子间及防护网、隔离栅栏 专用 △ 专用 △ 专用 专用 △ △ 7.2 井口安全护栏 废弃井口的封闭或隔离7.3 设施 7.4 溜井井口安全挡车设施

专用 △ 专用 △ 专用 △ 序号 检查项目 安全设施检查类别 类别 专用 基本 △ △ 检查内容、检查方法 检查内容：溜井口格筛的设置是否与批复的安全设施设计 一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 存在问题 检查 结果 7.5 溜井口格筛 8 子项验收结论 硐室工程 8.1 爆破器材库 爆破器材库的位置和爆8.1.1 破器材贮存量 爆破器材库的独立回风8.1.2 道 8.2 动力油硐室 8.2.1 动力油硐室的位置和存油量 基本 专用 基本 基本 △ △ △ △ 检查内容：爆破器材库的位置、爆破器材贮存量是否与批无 复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：独立回风道的位置、断面是否与批复的安全设无 施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：动力油硐室的位置、存油量是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 检查内容：支护形式、支护参数。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。 检查内容：动力油硐室的独立回风道的位置、断面是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：动力油硐室口的防火门设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 8.2.2 硐室的支护 动力油硐室的独立回风8.2.3 道 8.2.4 动力油硐室口的防火门

无 无 专用 △ 序号 检查项目 安全设施检查类别 类别 专用 △ 检查内容、检查方法 检查内容：动力油硐室口的栅栏门设置是否与批复的安全 设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 检查内容：动力油硐室的防静电措施，如电缆铠装、防静 电地面、防静电接地等是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：动力油硐室照明设施是否具有防爆标志。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：硐室的支护形式、支护参数是否与批复的安全无 设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。 检查内容：装载站和卸载站的安全护杆的设置是否与批复 的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：无轨设备卸载硐室的安全挡车设施、护杆的设 置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：硐室的位置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 检查内容：破碎硐室的支护形式、支护参数。 无 检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。 检查内容：硐室口的栅栏门设置是否与批复的安全设施设 计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 存在问题 检查 结果 8.2.5 动力油硐室栅栏门 8.2.6 动力油硐室防静电措施 8.2.7 动力油硐室防爆照明设施 专用 专用 基本 △ △ △ 8.3 装载站和卸载站 8.3.1 硐室的支护 装载站和卸载站的安全8.3.2 护栏 无轨设备卸载硐室的安8.3.3 全挡车设施、护杆 8.4 维修硐室 8.4.1 硐室位置 8.4.2 硐室的支护 8.4.3 栅栏门

专用 △ 专用 专用 基本 专用 △ △ △ △ 子项验收结论 序号 9 检查项目 放射性矿山 安全设施检查类别 类别 专用 △ 检查内容、检查方法 存在问题 检查 结果 9.1 放射性矿山的防护措施 10 其他 工业场地边坡的安全加固及防护措施 检查内容：防护措施的设置是否与批复的安全设施设计一 致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：工业场地边坡的安全加固及防护措施，如加固无，随时转运 工程竣工报告、防护网等是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：防护网、警示标志的设置位置及设置方式是否 与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 10.1 基本 △ 崩落法、空场法开采时10.2 的地表塌陷或移动范围保护措施

子项验收结论 专用 △

三、箕斗井提升系统 验收人（签字）： 年 月 日

安全设施检查检查 序号 检查项目 检查内容、检查方法 存在问题 类别 类别 结果 检查内容：提升设备型号、规格和数量，提升系统保护装置（包括防止过卷、防止过速、过负荷和欠电压、限速、深度指示器失效、闸间隙、松绳、满仓、减速功能等保护装置），定车装置（缠绕式提升），最大载重量、严禁超载 标识，安全制动系统、控制及视频监控系统是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。 检查内容：钢丝绳的型号、规格、数量及连接装置是否与批复的安全设施设计一致。钢丝绳的拉断、弯曲和扭转试 验，钢丝绳定期检查、更换是否符合国家有关规定。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：罐道的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：提升容器的规格、数量，导向槽（器）与罐道的间隙，提升容器间及提升容器与井壁、罐道梁、井梁之 间的最小间隙是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：井口、装载站、卸载站等处的安全护栏是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 1 提升装置，包括制动系统、控制系统、视频监控 基本 ■ 2 3 钢丝绳（包括提升钢丝绳、平衡钢丝绳、罐道钢丝绳、制动钢丝绳、隔离钢丝绳）及其连接或固定装置 罐道（包括木罐道、型钢罐道、钢轨罐道、钢木复合罐道、钢丝绳罐道等） 基本 △ 基本 △ 4 提升容器 基本 △ 5 井口、装载站、卸载站等处的安全护栏 专用 △

序号 检查项目 安全设施检查类别 类别 专用 △ 检查内容、检查方法 检查内容：尾绳隔离保护设施的位置、数量、规格是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：防过卷、防过放设施、防坠设施的位置、数量、规格是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：提升机房内的盖板、梯子和安全护栏是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：井筒的支护形式、支护参数是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 检查内容：供电电源引自情况；线路回路数、型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：中性点接地方式是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：电缆型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 存在问题 检查 结果 6 尾绳隔离保护设施 7 防过卷、防过放设施、防坠设施 专用 △ 8 提升机房内的盖板、梯子和安全护栏 专用 △ 9 井筒支护 基本 △ 10 电源、线路 基本 △ 11 高、低压供配电中性点接地方式 基本 △ 12 供电高、低压电缆 基本 △

序号 检查项目 安全设施检查类别 类别 检查内容、检查方法 检查内容：防雷等级、避雷装置型式、引下线数量、接地极配置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告和防雷防静电检测报告、现场抽查。 检查内容：继电保护装置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告以及设备调试记录、试验报告。 检查内容：低压配电系统故障（间接接触）防护设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：裸带电体基本（直接接触）防护设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：36V以上及由于绝缘损坏而带有危险电压的电气装置、设备的外露可导电部分和构架的接地设施是否与 批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 存在问题 检查 结果 13 地面建筑物防雷设施 专用 △ 14 高压供配电系统继电保护装置 基本 △ 15 低压配电系统故障（间接接触）防护设施 专用 △ 16 裸带电体基本（直接接触）防护设施 专用 △ 17 接地 基本 △

子项验收结论

四、罐笼井提升系统 验收人（签字）： 年 月 日

安全设施检查检查 序号 检查项目 检查内容、检查方法 存在问题 类别 类别 结果 检查内容：提升设备型号、规格和数量，提升系统保护装置（包括防止过卷、防止过速、过负荷和欠电压、限速、深度指示器失效、闸间隙、松绳、满仓、减速功能等保护装置），定车装置（缠绕式提升），最大载重量或最大载人 数量、严禁超载标识，安全制动系统、控制及视频监控系统是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。 检查内容：钢丝绳的型号、规格、数量及连接装置是否与批复的安全设施设计一致。钢丝绳的拉断、弯曲和扭转试 验，钢丝绳定期检查、更换是否符合国家有关规定。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：罐道的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：提升容器的规格、数量，导向槽（器）与罐道的间隙，提升容器间及提升容器与井壁、罐道梁、井梁之间的最小间隙是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：摇台或其他承接装置的位置、数量、规格是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：梯子间及安全护栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：井口及井下马头门的安全护栏是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 1 提升装置，包括制动系统、控制系统、视频监控 基本 ■ 2 3 钢丝绳（包括提升钢丝绳、平衡钢丝绳、罐道钢丝绳、制动钢丝绳、隔离钢丝绳）及其连接或固定装置 罐道(包括木罐道、型钢罐道、钢轨罐道、钢木复合罐道、钢丝绳罐道等) 提升容器 基本 △ 基本 △ 4 基本 △ 5 6 7

摇台或其他承接装置 梯子间及安全护栏 井口和马头门的安全护栏 基本 专用 专用 △ △ △ 序号 8 检查项目 井口及井下马头门的安全门 井口及井下马头门处的阻车器 安全设施检查类别 类别 专用 △ 检查内容、检查方法 检查内容：井口及井下马头门的安全门的位置、数量、规格是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：井口及井下马头门处的阻车器的位置、数量、规格是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：尾绳隔离保护设施的位置、数量、规格是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：防过卷、防过放、防坠设施的位置、数量、规格是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：钢丝绳罐道时各中段的稳罐装置的位置、数量、规格是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：提升机房内的盖板、梯子和安全护栏是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：井口门禁系统的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：井筒的支护形式、支护参数是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅竣工图纸、安全设施验收评价报告。 检查内容：供电电源引自情况；线路回路数、型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：中性点接地方式是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 存在问题 检查 结果 9 专用 △ 10 尾绳隔离保护设施 防过卷、防过放、防坠设施 钢丝绳罐道时各中段的稳罐装置 提升机房内的盖板、梯子和安全护栏 专用 △ 11 专用 △ 12 专用 △ 13 专用 △ 14 井口门禁系统 专用 △ 15 井筒支护 基本 △ 16 电源、线路 高、低压供配电中性点接地方式 基本 △ 17

基本 △ 序号 检查项目 安全设施检查类别 类别 基本 △ 检查内容、检查方法 检查内容：电缆型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：防雷等级、避雷装置型式、引下线数量、接地极配置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告和《防雷防静电检测报告》、现场抽查。 检查内容：继电保护装置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、设备调试记录、试验报告。 检查内容：低压配电系统故障（间接接触）防护设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：裸带电体基本（直接接触）防护设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：36V以上及由于绝缘损坏而带有危险电压的电气装置、设备的外露可导电部分和构架的接地设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 存在问题 检查 结果 18 供电高、低压电缆 19 地面建筑物防雷设施 专用 △ 20 高压供配电系统继电保护装置 低压配电系统故障（间接接触）防护设施 裸带电体基本（直接接触）防护设施 基本 △ 21 专用 △ 22 专用 △ 23 接地 基本 △ 24 子项验收结论

五、混合竖井提升系统 验收人（签字）： 年 月 日 序号 1 2 检查项目 罐笼提升系统安全设施 箕斗提升系统安全设施 混合井筒中的安全隔离设施 安全设施检查类别 类别 专用 专用 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果 △ 见罐笼提升系统。 △ 见箕斗提升系统。 3 专用 ■ 检查内容：混合井筒中的安全隔离设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：现场检查。 4 井筒支护 基本 检查内容：井筒的支护形式、支护参数是否与批复的安全△ 设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。 检查内容：供电电源引自情况；线路回路数、型号、规格△ 是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：中性点接地方式是否与批复的安全设施设计一△ 致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：电缆型号、规格是否与批复的安全设施设计一△ 致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：防雷等级、避雷装置型式、引下线数量、接地极配置是否与批复的安全设施设计一致。 △ 检查方法：查阅安全设施验收评价报告和《防雷防静电检测报告》、现场抽查。 5 电源、线路 基本 6 高、低压供配电中性点接地方式 基本 7 供电高、低压电缆 基本 8 地面建筑物防雷设施； 专用

序号 检查项目 安全设施检查类别 类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果 9 高压供配电系统继电保护装置 基本 检查内容：继电保护装置是否与批复的安全设施设计一致。 △ 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、设备调试记录、试验报告。 检查内容：低压配电系统故障（间接接触）防护设施是否△ 与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：裸带电体基本（直接接触）防护设施是否与批△ 复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：36V以上及由于绝缘损坏而带有危险电压的电气装置、设备的外露可导电部分和构架的接地设施是否与△ 批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 低压配电系统故障（间接接10 触）防护设施 裸带电体基本（直接接触）11 防护设施 专用 专用 12 接地 基本 13 子项验收结论

六、电梯井提升系统 验收人（签字）： 年 月 日

安全设施检查 检查序号 检查项目 检查内容、检查方法 存在问题 类别 类别 结果 检查内容：钢丝绳的型号、规格、数量及连接装置。钢丝绳的拉断、弯曲和扭转试验，钢丝绳定期检查、1 钢丝绳 基本 △ 更换是否符合国家有关规定。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：罐道的设置是否与批复的安全设施设计2 罐道 基本 △ 一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：轿厢的规格是否与批复的安全设施设计3 轿厢 基本 △ 一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：控制系统是否与批复的安全设施设计一4 控制系统 基本 △ 致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：梯子间及安全护栏的设置是否与批复的5 梯子间及安全护栏 专用 △ 安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：电梯间和梯子间进口的安全防护网的设电梯间和梯子间进口的安6 专用 △ 置是否与批复的安全设施设计一致。 全防护网 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：井筒的支护形式、支护参数。 7 井筒支护 基本 △ 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、竣工图纸。 检查内容：供电电源线路回路数、型号、规格是否8 电源、线路 基本 △ 与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 9 低压供配电中性点接地方式 基本 △ 检查内容：中性点接地方式是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

序号 检查项目 安全设施检查 类别 类别 基本 △ 检查内容、检查方法 检查内容：电缆型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：低压配电系统故障（间接接触）防护设施。是否与批复的安全设施设计一致 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：裸带电体基本（直接接触）防护设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：36V以上及由于绝缘损坏而带有危险电压的电气装置、设备的外露可导电部分和构架的接 地设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 存在问题 检查结果 10 低压电缆 低压配电系统故障（间接11 接触）防护设施 裸带电体基本（直接接触）12 防护设施 专用 △ 专用 △ 13 接地 基本 △ 14 子项验收结论

七、斜井提升系统 验收人（签字）： 年 月 日

安全设施检查 检查序号 检查项目 检查内容、检查方法 存在问题 类别 类别 结果 检查内容：提升设备型号、规格和数量，提升系统保护装置（包括防止过卷、防止过速、过负荷和欠电压、限速、深度指示器失效、闸间隙、松绳、满仓、减速提升装置，包括制动系统、 1 专用 ■ 功能等保护装置），最大载重量或最大载人数量、严 控制系统、视频监控 禁超载标识，安全制动系统、控制及视频监控系统是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。 检查内容：钢丝绳的型号、规格、数量及连接装置是否与批复的安全设施设计一致。钢丝绳的拉断、弯曲 2 提升钢丝绳及其连接装置 专用 △ 和扭转试验，钢丝绳定期检查、更换是否符合国家有 关规定。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：提升容器的规格、数量是否与批复的安全提升容器（含箕斗、矿车 3 专用 △ 设施设计一致。 和人车） 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：防跑车装置的位置、型号、数量是否与批 4 防跑车装置 专用 △ 复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：井口及井下马头门的安全门、阻车器、安井口及井下马头门的安全全护栏和挡车设施的位置、型号、数量是否与批复的 5 门、阻车器、安全护栏和专用 △ 安全设施设计一致。 挡车设施 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：人行道与轨道之间的安全隔离设施的形人行道与轨道之间的安全 6 专用 △ 式、设置参数是否与批复的安全设施设计一致。 隔离设施 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：梯子和扶手的位置、数量、规格是否与批 7 梯子和扶手 专用 △ 复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

序号 3.2 排水沟 检查项目 安全设施类别 基本 检查 类别 △ 检查内容、要求及方法 检查内容：排水沟的宽度、纵坡度、边坡系数及砌护类无 型是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：排水隧洞的宽度、高度、纵坡度及砌护类型无 是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：截洪坝的坝顶标高、堤顶宽度、边坡系数、无 填筑及砌护类型是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 存在问题 检查结果 3.3 排水隧洞 基本 △ 3.4 截洪坝 4 子项验收结论 排土场安全措施 基本 △ 4.1 堆石坝等拦挡防护措施 基本 △ 4.2 地基处理措施 专用 △ 4.3 排土场监测 子项验收结论 专用 △ 检查内容：排土场滚石、泥石流、滑坡等灾害防治措施无 的实施情况，包括设计堆石坝等拦挡措施的实施情况，其它相关安全保证措施的落实情况是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：地基处理措施是否与批复的安全设施设计一 致。 检查方法：安全设施验收评价报告。 检查内容：排土场边坡监测设置是否与批复的安全设施 设计一致。 检查方法：安全设施验收评价报告、现场抽查。

十八、安全管理 验收人（签字）： 年 月 日 序号 检查项目 安全设施检查 类别 类别 检查内容、检查方法 检查内容：矿山企业是否建立健全以法定代表人负责制为核心的各级安全生产责任制，健全完善安全目标管理、矿领导下井带班、安全例会、安全检查、安全教育培训、生产技术管理、机电设备管理、劳动管理、安全费用提取与使用、重大危险源 监控、安全生产隐患排查治理、安全技术措施审批、劳动防护用品管理、生产安全事故报告和应急管理、安全生产奖惩、安全生产档案管理等制度，以及各类安全技术规程、操作规程等。 检查方法：抽查相关规章制度和规程。 △ 存在问题 检查结果 1 规章制度与操作规程 △ 2 安全生产档案 2.1 档案类别 2.2 图纸资料 △ 检查内容：安全生产档案是否齐全，主要包括：设计资料、竣 工资料以及其他与安全生产有关的文件、资料和记录。 检查方法：抽查安全生产档案。 检查内容：矿山企业是否具备下列图纸，并根据实际情况的变化即时更新：矿区地形地质和水文地质图，井上、井下对照图，中段平面图，通风系统图，提升运输系统图，风、水管网系统 图，充填系统图，井下通信系统图，井上、井下配电系统图和井下电气设备布置图、井下避灾路线图。 检查方法：抽查相关图纸。 子项验收结论 3 教育培训 △ 检查内容：矿山企业是否对职工进行安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训合格的不应上岗作业；新进地下矿山的作业人员，是否进行了不少于72h的安全教育和考试合格，并 由老工人带领工作至少4个月；调换工种的人员，是否进行了新岗位安全操作的培训。 检查方法：抽查培训资料。

序号 4 检查项目 安全管理机构及人员资格 安全设施检查 类别 类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果 4.1 安全管理机构 ■ 4.2 特种作业人员 △ 5 个体防护 △ 6 安全标志 △ 7 8 工伤保险 应急救援 △ 检查内容：矿山企业是否设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。 检查方法：查阅企业安全管理机构设置文件及安全管理人员任职文件。 检查内容：特种作业人员是否按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格。 检查方法：查阅特种作业人员的资格证书。 检查内容：矿山企业是否为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 检查方法：查阅台账和发放记录，现场抽查佩戴使用情况。 检查内容：矿山企业的要害岗位、重要设备和设施及危险区域，是否根据其可能出现的事故模式，设施相应的符合《矿山安全标志》（GB14161）要求的安全警示标志。 检查方法：现场抽查。 检查内容：矿山企业是否为从业人员办理工伤保险或安全生产责任保险、雇主责任保险。 检查方法：查阅保险缴纳证明。 8.1 应急预案 △ 检查内容：矿山企业是否根据存在风险的种类、事故类型和重大危险源的情况制定综合应急预案和相应的专项应急预案，风险性较大的重点岗位是否制定现场处置方案；应急预案是否经 过评审，并向当地县级以上安全生产监督管理部门备案。 检查方法：查阅应急预案及评审备案资料。

序号 检查项目 安全设施检查 类别 类别 检查内容、检查方法 检查内容：矿山企业是否建立由专职或兼职人员组成的事故应急救援组织，配备必要的应急救援器材和设备；生产规模较小不必建立事故应急救援组织的，是否指定兼职的应急救援人 员，并与临近的事故救援组织签订救援协议。 检查方法：查阅相关人员名单、器材设备清单、救援协议。 检查内容：矿山企业是否制定应急预案演练计划。 检查方法：查阅演练计划及演练记录。 存在问题 检查结果 8.2 应急组织与设施 △ 8.3 应急演练

子项验收结论 △

百度搜索“77cn”或“免费范文网”即可找到本站免费阅读全部范文。收藏本站方便下次阅读，免费范文网，提供经典小说综合文库地下矿山验收表】 (27-03-30)在线全文阅读。