医院科室管理手册

九、 医疗核心工作制度

（一）、首诊负责制度 （二)、首问负责制度 （三）、三级医师查房制度 （四）、疑难病例讨论制度 （五）、会诊制度 （六）、危重病人抢救制度 （七）、死亡病例讨论制度 （八）、术前病历讨论制度 （九）、手术分级管理制度 （十）、查对制度

（十一）、值班、交接班制度 （十二）、医患沟通制度 （十三）、临床输血管理制度 （十四）、分级护理制度 （十五）、医疗质量管理制度 （十六）、病历书写管理制度 （十七）、医疗技术准入制度

（一）、首诊负责制度

1、第一位接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室。首诊负责是指首诊医师对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、抢救、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底,不得以任何理由拒绝诊治患者。

2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极及时治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，并及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

3、对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。

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如需要检查、住院或转院的急、危、重症患者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。诊断明确须住院治疗的急、危、重患者，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

4、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任、医院总值班主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

5、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。

6、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿和拒绝。

7、医政科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。

8、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担全部责任。 （二）、首问负责制度

1、 首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。

2、首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。 3 、总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。 4 、具体要求：

（1） 属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复。

（2） 属于本科室职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本科室领导，按领导指示答复。

（3 ）不属于本科室、本人职责范围内的问题，不得推委，要积极将提问者指引到相关科室，直到有人接待。

（4 ）对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。

5、全体工作人员要认真执行好“首问负责制”，凡不认真执行本制度而造成

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医患关系紧张或其它情况，给医院造成直接或间接经济损失者，由当事人承担全部责任。

（三）、三级医师查房制度 1、 主任医师、副主任医师查房制度

（1）每周查房1-2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。对一般病情的新入院患者，首次查房应在其入院1周内完成。对危重患者应有副主任医师以上人员及时查房记录。节假日必须有副主任以上职称医师坚持查房。

（2） 解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

（3）抽查医嘱、病历及护理质量，及时发现缺陷，及时改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

（4） 利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。

（5）听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。 2、 主治医师查房制度

（1 ）每日查房1次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士等有关人员参加。对一般病情的新入院患者，首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者应随时查房。

（2 ）对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。

（3）对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。 （4）对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

（5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。 （6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

（7）系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密

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观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。

（8）检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。 （9）决定病人的出院、转科、转院等问题。

(10) 注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。 3、住院医师查房制度

( 1 )对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人要重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。

（2） 对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

（3）及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。

（5）检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

（6）做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。 4、查房基本规范

（1）医院实行主任医师（副主任医师）、主治医师和住院医师三级分工负责制，必须认真执行查房制度。查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。

（2）下级医师应做好相应准备工作，如病例、影像学资料、化验检查结果、所需检查器材等。

（3）查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权利。

（4）查房时，衣着整洁、佩戴胸卡、正确的站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，决不允许说不适宜的话语，以免造成不良影响及后果。

（5）查房时各级医师站位应严格规定。主任医师站立于患者右侧；主治医师站

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立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员同意方可进行。

（6）实习医生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意。

（四）、疑难病例讨论制度

1、疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能异常，危及患者生命的病例。讨论目的在于尽早明确诊断，制订最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是提高各级医师诊疗水平的重要手段。

2、疑难病例讨论程序：可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。由经治医师报告病例，经治主任医师陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果。参会专家需对患者病例、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊疗方案做进一步讨论。 3、凡遇到疑难病例，即刻报告科室行政主任及医政科，由医政科负责组织相关专家进行院内疑难病例讨论，必要时或应患者家属请求邀请院外专家参加。由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。

（1）入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由科主任、副主任组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。

（2）对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医政科组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。

4、专家讨论对病情的分析、进一步诊疗方案，经治医师必须认真记载“专家会诊讨论记录”中，对有争论的学术观点，不必记载。

5、疑难病例分紧急情况和非紧急情况，紧急病例，规定在半个工作日内或即刻组织讨论；非紧急病例，在48小时内组织讨论。

6、科主任要精心过问本科室疑难讨论后的患者病情变化及治疗效果，医政科对疑难重症患者的治疗情况进行追踪。 （五）、会诊制度 1、凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。

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临床科室管理手册

科室:____________________ 年度:____________________

医政科编制 2013年10月

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科学技术和科学管理是推动社会发展的两个车轮。

医疗技术和医院管理是医院运行和发展不可缺少的两个方面。 这本手册中，记载着医院的科室管理者为加强医院科室管理、提高技术水平所付出的辛勤的劳动，记载着科室全体员工为人民健康服务的爱心奉献。

这是医院发展史上的宝贵财富！ 说明：

1. 本手册每月为一个记录单元。 2. 本手册为医院科室考核的依据。

3. 本手册用完后作为档案保管，如医院科室负责人变动，应完整移交。

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目录

一. 医院科室管理组织及负责人名册 二. 医院科室职工花名册 三. 医院科室年度工作计划 四. 医院科室月管理工作记录 1. 医院科室工作月重点 2. 科务会记录

3. 医院科室质量教育活动记录 4. 质量检查考核记录 5. 制度教育记录 6. 制度执行检查考核记录 7. 医德医风教育及活动记录 8. 医德医风建设检查评价记录 9. 医院科室月工作小结 五. 医院科室季度工作小结 六. 医院科室半年工作总结 七. 医院科室年度工作总结

八. 医院科室大事记

附录：医疗核心工作制度汇编

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一、医院科室管理组织及负责人名册

组织 项目姓名 性别 年龄 学历 党行政职团 务 技术职务 参加工作时间 任现技术职务时间 科 室 负 责 人 科 室 质 管 小 组 医 德 医 风 建 设 小 组

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二、医院科室职工花名册

姓名 性年别 龄 学历 党行政团 职务 技术参加工任现技术职务 作时间 职务时间 备注

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三、医院科室年度工作计划

科 室 制定时间 年 度 通过形式 为了加强科室工作的计划性，有效指导科室工作的开展，特制定本年度科室工作计划如下： （一）本年度工作目标： 1.工作量 2.工作质量： 3.技术发展： 4.继续教育： 5.经济收入： 6.医德医风建设：

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（二）主要措施： 1.业务工作管理措施： 2.工作质量控制措施： 3.技术发展措施： 4.医院科室管理工作措施： 5.医德医风建设措施： （三）其他：

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四、医院科室月管理工作记录

1、医院科室工作月重点 年 月

本月科室工作重点如下：

2、医院科室带教及继续教育记录 年 月

本月科室代缴和继续教育如下： 学员 带教人 本月学习重点内容 带 教 登 记 继续教育登记 时间地点 参加人员 学习内容 学分

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3、科务会记录

年 月 记录人 时 间 参加人员 会议主要议题 科务会记录： 主持人 4、医院科室质量教育活动记录

年 月 记录人 时 间 参加人员: 活动主题： 记 录：

主持人 8

5、质量检查考核记录

检查月度： 检查人员 检查内容 检查记录： 年 月 检查时间： 年 月 受检查人员 不合格纠正记录： 6、制度教育记录

年 月

时 间 参加人员: 主持人 记录人 培训主题： 记 录：

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7、制度执行检查考核记录

检查月度： 年 月 制度执行情况： 检查时间： 年 月 违反制度的处理情况：

8、业务学习、医德医风教育及活动记录

年 月 记录人 时 间 参加人员: 培训主题： 记 录：

主持人 10

9、医德医风教育及活动检查记录

检查月度： 检查人员 检查内容 检查记录： 年 月 检查时间： 年 月 受检查人员 医德医风建设评价： 医德医风问题纠正纪录： 10、医院科室月工作小结

小结月度： 年 月 小结时间： 年 月 主要任务和目标完成情况： 存在的问题及努力的方向： 本月大事记：

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五、医院科室季度工作小结

小结季度： 主要任务和目标完成情况： 年 月 小结时间： 年 月 主要成绩和体会： 存在的问题及努力的方向： 六、医院科室半年工作总结 总结期间： 年 月至 月 总结时间： 年 月 日 主要任务和目标完成情况： 主要成绩和体会： 存在的问题及努力的方向：

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七、医院科室年度工作总结

科 室 总结时间 年 度 通过形式 本年度我科室在医院的正确领导下，通过全体科室员工的积极努力，圆满完成了本年度工作。为了总结经验，找出不足之处，特总结本年度工作如下： （一） 本 年 度 工 作 目 标 1.工作量完成情况： 2.医疗质量情况： 3.继续教育情况： 4.业务技术发展情况： 5.经济收入情况： 6.医德医风建设：

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（二）完成任务主要采取的措施： （三）完成本年度工作的主要经验： （四）来年的工作打算：

八、医院科室大事记

发生时间

内 容 记录人 14

2、请会诊时应认真填写会诊单，须将病人的简要病史、初步诊断意见及会诊目的书写清楚。各科室设立会诊单签收本，于送会诊单时一并交应邀医师或科室签收，并注明签收时间。

3、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 4、科间会诊：由经治医师提出，上级医师签字同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的病人，可到专科检查。 5、急诊会诊：急会诊，须由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在10分钟内派医师前往。病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往(5分钟内到达)，不得延误。

6、院内会诊：由科主任提出，经医政科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医政科派人参加。

7、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医政科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

8、科内、科间、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

9、外出会诊，外院如需请我院医师外出会诊，必须报医政科或行政总值班（节假日或夜间）同意后方能前往，往返旅差费一律由邀请单位支付，外出会诊医师一般不许带贵重器械以及有关药物（具体见外出会诊管理制度）。

10、凡遇门诊疑难病例，应本着先科内、后科外、先院内、后院外，按规定分别办妥会诊手续，进行会诊。必要时医政科出面组织会诊、协商责成科室收入院。

（六）、危重病人抢救制度

1、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。

2、危重病人抢救时，当班医务人员应全力以赴，争分夺秒。抢救工作应由

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值班医师、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告上级医师，科主任或主任医师应亲自到场指导和协助抢救，遇有疑难问题，及时邀请会诊，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者、无经济来源者）须立即报告医政科和主管院长，不得以任何理由而延误抢救。

3、凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重（危）通知单，一式三份，交家属和医政科各一份，病历保留一份。在抢救过程中，应按规定作好各项抢救记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内补记。

4、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械，专人保管，作好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、随时补充。药剂科、设备科、总务科和各科室应保证药品、器械的正常供应，便于工作。

5、抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。

6、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补足，抢救物品合格率要达到100%。 7、若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救组织，加强抢救工作。

8、各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。

9、凡遇有重大灾害、事故抢救，接到病人或市、县卫生局的呼叫时，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。若把病人接运回院抢救，本专业无法加床时，找到其他专业借床，必须无条件服从。总值班有权协调处理，如被借床科室有空床而拒绝不借，一切责任由该科负责。 10、危重病人抢救结果，应电话报告医政科。

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（七）、死亡病例讨论制度

为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病例讨论制度：

1、死亡病例，一般应在死亡一周内进行讨论。

2、意外死亡者，无论是否医疗事故，均应单独召开，时间不应超过24小时，讨论要求同疑难、危重病例。

3、为提高医疗技术水平，促进医学的发展，凡属死因不明、家属有争议、特殊罕见病例、有科研价值及涉及法律时，均应尽量主动做好死者家属工作，争取尸体解剖。

4、凡尸检病例，待病理报告发出后进行讨论，但不迟于二周。

5、讨论会由科主任主持，参加死亡病例讨论的人员为在职人员参加，必要时请医政科参加，讨论情况记入病历记录本中。 6、讨论程序：

（1）讨论前经治医师必须完成死亡记录。

（2）讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。 （3）讨论内容：诊断；治疗；死亡原因；应吸取的经验教训。 7、讨论记录：

（1）各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。

（2）死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医政科同意，科室外人员不得查阅或摘录。

（3）经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。

（八）、术前病历讨论制度

1、凡中等以上、重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。术前讨论是防止差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。

2、术前讨论由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，特殊病例须有院医政科参加，订出手术方案，术后观察事项、护理要求等，讨论情况记入病历和记录本中。一般手术，也要进行相应讨论，最

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后由主持人总结并确定手术方案。

3、急诊手术不允许进行术前讨论，中型手术有主治以上医师确定手术方案，大型手术由科主任或副主任医师以上人员确定手术方案。

（九）、手术分级管理制度

1、手术分类 ： 根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类： （1）一类手术：简单小型手术

（2）二类手术：小型手术及简单中型手术 （3）三类手术：中型手术及一般大手术

（4）四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术 2、手术医师分级：根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，3年以内为低年资，3年以上为高年资。

（1）住院医师：低年资住院医师和高年资住院医师。 （2）主治医师：低年资主治医师和高年资主治医师。 （3）副主任医师：低年资副主任医师和高年资副主任医师。 （4）主任医师：低年资主任医师和高年资主任医师。

3、各级医师手术范围：根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定。

（1）在上级医师指导下，住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。

（2）主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。 （3）副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。

（4）主任医师可担当三、四类手术的术者。

（5）上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求科主任和主任医师（副主任医师）检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。

4、手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。 （1）一类手术由主治医师或高年资医师审批。

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（2）二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。

（3）三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。

（4）四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医政科备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医政科，由主管医疗副院长审批后进行。

（十）、查对制度

查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。每位医务人员在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。 1、临床科室查对制度

（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。

（2）执行医嘱时要进行\三查七对\：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入，输血时须注意观察，保证安全。

2、手术室查对制度

（1）手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、

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手术名称及部位（左、右）及其标志。

（2）手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。

（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病检。 3、药房查对制度

（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。 （2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

（3）发药时，实行\四查、一交代\：查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符。查对标签（药袋）与处方内容是否相符。

查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期。查对姓名、性别、年龄。交待用法及注意事项。 4、病理科查对制度

（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 （2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 （3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

（4）发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。 5、康复科、针灸科查对制度

（1）各种治疗时，查对科别、病房、患者姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 （3）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 6、功能科查对制度

（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。 （2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

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（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、住别、年龄、检查项目、结果。

7、血库查对制度

（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要\双查双签\，一人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、住别、年龄、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 （3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。 8、放射科查对制度

（1）检查时，查对科别、病房、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。 （2）治疗时，查对科别、病房、姓名、性别、年龄、部位、条件、时间、角度、剂量。

（3）发报告时，查对科别、病房、姓名、性别、年龄。 9、检验科查对制度

（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、年龄、检验目的。 （2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、年龄、联号、标本数量和质量。 （3）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。 （4）检验后，查对目的、结果。

（5）发报告时，查对科别、病房、姓名、性别、年龄。 10、护理查对制度 医嘱查对制度：

（1）执行医嘱前应查对床号、姓名、性别、年龄、内容、时间、用法和医生签名。

（2）对有疑问的医嘱须核对后，方可执行。抢救病人时医生下达口头医嘱后，执行护士须复诵一遍，经二人核对无误后方可执行。需即刻执行的医嘱，问清后立即执行。

（3）处理医嘱后，护士要再次核对后签全姓名、时间。

（4）当日的所有医嘱，下午由当班护士和医嘱录入护士全面查对一遍，夜班护士对当日所有医嘱查对一次，并在登记本上签字。

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（5）护士长每周组织全部医嘱大查对两次（周一、四）。 （6）执行医嘱须严格执行\三查\七对\。 用药、手术、治疗查对制度：

（1）口服、注射、输液用药前须严格执行\三查\七对\。三查：备药前查，备药中查，备药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

（2）备药前要检查药品的名称、剂量、质量，注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号，液体有无浑浊、漏液等，如不符合要求或标签不清楚，不得使用。

（3）用药前要查对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间；口服药药房摆好后，必须经治疗护士再次核对后方可执行。贵重、特殊用药必须经二人核对后执行。

（4）用药时再次核对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、用法和时间；无误后签全姓名和时间。

（5）使用易过敏药物，给药前应详细询问有无过敏史，是否做过敏试验。如有过敏，在体温单的相应栏内用红钢笔注明过敏药物的名称，并转告医师。 （6）使用毒、麻、限制药物时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意配伍禁忌。

（7）发药、注射或静脉给药过程中，如病人有疑问，应及时查清核对无误后，给病人解释清楚，取得病人理解后，方可执行。

（8）接手术病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位（左、右）、术前用药及所带物品。手术前，须查对病人姓名、诊断、手术名称、手术部位（左、右）、麻醉用药及麻醉方法。

（9）采集化验标本时，查对床号、姓名、性别、年龄，要核对化验项目、采集标本的内容、方法、数量、时间。

（10）其他治疗检查前查对床号、姓名、性别、年龄、治疗、检查内容、部位、时间。

（十一）、值班、交接班制度

一、医师值班、交接班制度

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1、各科在非办公时间及假日须设有值班医师。

2、临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师和低年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医师或主任（副主任）医师参加。

3、值班医师每日下班前在科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。接班者未到时，交班者不得离开岗位。

4、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

5、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

6、值班医师遇有疑难问题或危重病人抢救、急诊手术病人时，必须及时请示经治医师或上级医师指导诊治。

7、值班医师不得脱离工作岗位，夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。 8、每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。

9、急诊值班人员（含药房、检验、放射、收费等）必须坚守工作岗位，随时应诊急诊病人，以保证临床医疗工作的顺利进行，如离开必须说明去向。观察室病人床边交班；特殊病人重点交班。 二、有关科室值班交接班制度

1、药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗，坚守岗位，不得擅离职守。

2、做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。

3、尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。

4、如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。

（十二）、医患沟通制度

1、落实各种告知、谈话、签字、登记制度。

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2、医患沟通采取多种形式进行沟通，有床边沟通、分级沟通、书面沟通、实物对照沟通等。

3、沟通要求做好详细记录，记录内容有沟通时间、地点、参加人员、沟通内容、沟通结果。

4、做到热情接待病人及家属来电、来人投诉，认真、耐心、仔细地听取病人及家属反映的内容，并做好相应的记录，及时告知在调查后确定时间进行沟通和反馈。

5、积极向相关科室及当事医生调查投诉内容，在此基础上及时与投诉人进行沟通解释，在沟通解释时可以通知当事医生参加，真正做到通过医患沟通来化解医患矛盾。

6、一次沟通解释病人及家属不满意，耐心组织多次进行反复沟通解释。 7、如多次沟通解释仍不满意，积极引导通过鉴定，根据鉴定结果进行协商解决。如不满意，及时引导申请行政调解。

8、行政调解仍不满意，积极引导通过司法程序来解决。

（十三）、临床输血管理制度

为了加强临床用血管理，杜绝血液的浪费和滥用，严格掌握输血适应症，科学合理地用血，结合我院实际，制定本制度。

1、Hb＞100g/L，HCt＞30％且无其他明显输血指征，不得输血。 2、各种输血表格、输血前实验室检查项目必须填写完整、齐全。 3、一次性备血2000ML以上必须开输血会诊单。

4、急诊病人输血前，临床医师必须及时采集ALT、HbSAg、抗HIV、抗 HCV、梅毒等的血标本，输血后在输血申请单上补上实验室检查结果，或通知血库。 5、按卫生部规定，禁止直系亲属在医院内进行献血。

6、经治医师向患者及家属告知输血目的和输血风险，并由医患双方共同签署《输血治疗同意书》。

7、各临床科室予以执行，若违反本规定，将扣科室月量化考核分5-10分。

（十四）、分级护理制度

分级护理是医生根据病情以医嘱形式下达的护理等级，分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。根据日常生活能力（ADL）评定给予基础护理，在

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床头卡设护理标记，一级为红色，二级为蓝色，三级为黄色标记。 （一）、特级护理 1病情依据：

（1）病情危重、随时需要抢救和监护的患者;

（2）病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等; （3）各种严重外伤、大面积烧伤。 2护理要求：

（1）设专人守护，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。 （2）制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察患者的生命体征变化，并记录出入量。

（3）认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保患者诊疗安全。 （二）一级护理 1病情依据：

（1）重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。 （2）各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。 （3）瘫痪、惊厥、子痫。早产婴、癌症治疗期。 2.护理要求：

（1）绝对卧床休息，解决生活的各种需要。

（2）注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。 （3）严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。 （4）加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。

（5）加强营养，鼓励患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜，防止交叉感染。 （三）二级护理 1病情依据：

（1）病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。 （2）年老体弱或慢性病不宜过多活动者。 （3）一般手术后或轻型先兆癫痫等。

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2护理要求：

（1）卧床休息，根据患者情况，可在床上做轻度活动。

（2）注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每l～2小时巡视1次。

（3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。 （4）给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。 （四）三级护理 1病情依据：

（1）轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等。 （2）各种疾病术后恢复期或即将出院的患者。 （3）可以下床活动，生活可以自理。 2护理要求：

（1）可以下床活动，生活可以自理。

（2）每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者的生活，思想情况。 （3）督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视两次。 （4）对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。

（5）进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。 （五）护理质量标准

1床铺平整、清洁、舒适，无碎屑、无尿渍、无血渍。 2卧位舒适，符合病情和治疗要求。

3口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃病、出血等。

4皮肤清洁、完整无破损。会阴、肛门清洁无异昧，指、趾甲、须发等洁净。 5满足进食的需求。 6满足饮水、排泄的需求。

7根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。

（十五）、医疗质量管理制度

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

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2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（1） 医院设置的质量管理与改进组织（如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

（2） 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程； （3） 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 （4）临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 （5 ）各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

（1 ）医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。

（2 ）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 4．健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

（1） 核心制度包括首诊负责制度、首问负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、术前病历讨论制度、手术分级管理制度、查对制度、值班、交接班制度、医患沟通制度、临床输血管理制度、分级护理制度、医疗质量管理制度、病历书写管理制度、医疗技术准入制度等。

（2 ）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

5．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

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6．质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7．建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8．加强基础质量、环节质量和终末质量管理。

9．逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10．建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

（十六）、病历书写管理制度

1、严格执行卫生部颁布的《病历书写基本规范（试行）》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》、《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》的各项规定。

2、门（急）诊病历记录可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写，住院病历书写机打病历。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，使得原字迹不能辨认。上级医师修改病历时，如系错字、错句，用双横线划在错字上；如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写，注明修改时间并签名。医师应签全名。

3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文原文。数字一律用阿拉伯数字书写。各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。疾病诊断、手术操作名称应按照疾病和手术分类名称填写。 4、凡是进修医务人员和未取得执业医师资格的医务人员（如实习期、试用期医务人员）书写的病历，由其上一级具有执业资格的本院医务人员负责审阅、修改并签名。

5、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6

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个时内据实补记，并加以注明。 6、门诊病历书写要求

（1）门诊病历应认真填写患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、药物过敏史。

（2）患者就诊（初诊及复诊）必须询问、记录药物过敏史。

（3）门诊病历有\八有\（主诉、现病史、既往史、体检、辅助检查、诊断、治疗、医师签名），接诊医师必须认真填写，不能遗漏。如：既往史需简要记述与本病有关的既往病史，如没有则填写\无\；辅助检查未做也填写\无\。 （4）门诊主诉要明确，记述主要症状、部位、性质及持续时间；现病史要简明扼要。

（5）重要检查化验结果应记入病历。

（6）初诊必须系统体格检查，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面体格检查并记录。

（7）每次诊疗完毕必须作出印象诊断，两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

（8）病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写\成\字。

（9）根据病情给病人开具诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

（10）门诊医师对转诊会诊应负责填写转诊病历摘要和应告知病人的注意事项。 7、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

（1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时祥至时、分。 （2）应记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。

（3）危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（4）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提，但应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 （5）对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

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8、住院病历书写要求

（1）住院病历可由本院医师、进行医师或实习医师书写，三年内住院医师必须自行书写住院病历。

（2）对新入院病员必须填写一份完整住院病历，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、体格检查、特殊检查、小结、初步诊断、诊断依据、治疗处理意见等，由医师书写并签名。

（3）住院病历中首次病程记录和术后首次病程记录要及时记录。住院病历应尽可能于次日晨上级医师查房前完成，最迟必须在病人入院后24小时内完成。急诊、危重病人可先书写详细的首次病程记录，待病情允许时立即完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的首次病程记录，术后再补住院病历。抢救病人应在抢救结束后6小时内据实补记病历，并加以注明。

（4）出入院不足24小时（含死亡）者，应书写24小时内入出院（入院死亡）记录。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。 （5）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

（6）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的补充和修改。 （7）病历中必须明确体现三级医师查房，并有较详尽的查房内容和记录及各级医生的签字。

（8）首次病程记录(入院日志)必须由经治或值班住院医师书写，应当在患者入院8小时内完成，首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（包括诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。上级医师应于病历书写完成后24小时内对病历进行审阅修改并签字。

（9）病程记录由经治医师书写，也可由实习医师或试用期医师书写，但应有经治医师签全名。内容包括患者的病情变化、重要检查结果及临床意义、上级医师查房意见、分析讨论意见、会诊意见、所采取诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲属告知的重要事项等。凡施行特殊处理时要记明施行的方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，入院前三天、特殊检查或有创检查日、术日前一天、术后前三天、出院前一天必须有病程记录，对病情稳定的患者，至少3

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天记录一次病程记录，对病情危重患者和病情突变患者应随时记录，每天至少一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。病程记录由经治医师负责记载，上级医师应有计划地进行检查，提出修改意见并签字。主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成。患者入院第一周内应有科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师查房记录，每周至少有一次各级医师查房记录。

（10）对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应填写相应的知情同意书，并有患者或其亲属或法定代理人的签字。

（11）院内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请其他科医师会诊，由会诊医师填写会诊记录并签字，在病程中应有相应的会诊意见记载。 （12）手术病员的术前总结、术前讨论记录、麻醉记录、术后总结，均应详细列入病程记录内或另附手术记录单。

（13）凡移交病员均需由交班医师做出交班小结记入病程记录内。阶段小结由经治医师负责记入病程记录内。

（14）凡决定转诊、转科或转院的病人，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录。主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 （15）化验报告单应按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。其他检查报告单应分门别类，另纸粘贴。

（16）出院总结和死亡记录当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后注意事项和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过，还应记载抢救措施、死亡时间及死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡病历讨论也应做详细记录。

（17）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注\取消\字样并签名。 （18）病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。

（十七）、医疗技术准入制度

为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，

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特制定本医疗技术准入制度。凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

1、认真贯彻落实医疗技术准入管理制度。

2、对新开展的新技术、新项目实行申报制度，申报内容须包括该项目可行性分析、风险预测、防范措施等。

3、建立医疗技术科研审批制度。使用植入介入医疗器械的由主治医师谈话签字，使用支持、维护生命的植入介入医疗器械由科主任签署意见，医政科审批。毁损性手术、重大特类手术、新开展手术由科主任签署意见，报医政科登记、审查，业务院长批准后方可实施。

4、新开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政科提交总结报告，医政科召开学术委员会会议，讨论决定新技术、新业务是否在临床全面开展。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术；条件成熟重新评估后，符合规定的，方可重新开展。

5、建立医疗技术风险预警网络直报机制。项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测，一旦意外发生，应通过直报预警系统，积极采取相应措施，将风险降到最低限度。

6、新开展的新技术、新项目，必须符合伦理道德规范，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。

7、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

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