腹泻病例个案登记表

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相关编码

患者编码 / 病例号（条形码）：

丹东 市 合作 区 浪头 医院

１． 一般情况

1.1患者姓名： 患儿家长姓名：

1.2性别：（１）男 （２）女

1.3出生日期：年月日（阳历，若为阴历则在月份上加“１”）

1.4年龄： （月）：

1.5家庭住址：（１）“城市” （２）“农村”

1.6联系电话：

２． 入院情况

2.1发病日期：月

2.2就诊日期：月

2.3就诊前腹泻天数 天，平均每天腹泻 次

2.4粪便性状（可多选）：（１）水样便 （２）米泔样便 （３）粘液便 （４）脓血便 （５）洗肉样便 （６）鲜血样便 （７）黑便 （８）其它

2.5就诊前有无呕吐：（１）有 （２）无（若无，则跳转至第2.7题）

2.5.1若有呕吐，则呕吐 天，平均每天呕吐 次

2.5.2若有呕吐，呕吐物性状为：（１）胃内容物 （２）水样 （３）血性呕吐物

2.6就诊前是否采用口服补液治疗？（１）是 （２）否

2.7就诊前是否有其他明显的临床症状：

（１）呼吸道症状 （２）神经系统症状 （３）其它 （４）无

2.8就诊时是否做过粪便常规检测（１）是 （２）否（若否，则跳转至第3.1题）

2.8.1若做过便常规，则检测结果为：３． 标本采集信息

3.1是否收集标本：（１）是 （２）否（若“否”，则结束此表的调查）

3.2收集标本日期：年月

3.3该标本是否做过细菌分离：（１）是，结果见下一行；（２）否

分离结果： 霍乱 伤寒 细菌性痢疾 其它 阴性

3.4标本采集前患者是否使用抗生素？（１）是 （２）否

填报人： 调查日期： 年 月 日 注明：请在选择项目名称序号上打（√）

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