2017科室质控活动记录手册（临床版）(2)

本年度科室完成主要质量和效率指标计划

项目 甲级病历率 危急值报告登记处理 出院患者随访率 医疗安全（不良）事件报告 ≥90% 100% 100% ≥1例/10张床位 标准值 完成目标 有创检查和治疗、输血、特殊检查100% 治疗等告知率（签署同意书） 死亡病例讨论率 100% 疑难病例讨论 处方合格率 入出院诊断符合率 急危重症抢救成功率 治愈好转率 平均住院日 床位使用率 床位周转次数 住院患者抗菌药物使用率 ≥5次 ≥95% ≥95％ ≥80％ ≥90％？ ≤？天 ？% ≥2.4次 ≤60% 临床主要诊断、病理诊断符合率 ≥60％ 抗菌药物使用送检率（检验样本） ≥50%（特殊级≥80%） 4

5月份质控小组活动记录

本月质控主题：放疗设备操作规范及流程 病历书写规范 核心制度 质控发现的问题、原因。

1、个别人对操作规范及流程掌握不扎实，不熟练，工作效率低。 原因：放疗科刚刚开诊，新设备的操作时间短。 2、病历质控：

抽查2份病历：（1）病历号：100015959 贲门癌骨转移 临床诊断中肿瘤TNM分期不准确 原因：对肿瘤分期掌握不扎实

（2）病历号：10016865 食管癌 体格检查内容不完整 原因：病历书写规范欠缺 3、核心制度落实情况

个别交接班记录本记录不及时 原因：对核心制度落实未引起足够重视

整改会议召开日期： 2015年6月2日 主持者： 斯琴高娃 参加人员（签名）：

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拟整改措施：

结果评价（对上月整改措施落实情况和效果如何的评价）：

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本月科室完成主要质量和效率指标

项目 甲级病历率（%） 危急值报告登记处理（例） 出院患者随访率（%） 医疗安全（不良）事件报告（例） 实际完成 与上月对比 ↑↓— 有创检查和治疗、输血、特殊检查治疗等告知 率（签署同意书）（%） 死亡病例讨论率（%） 疑难病例讨论（例） 医院感染患病率（%） 入出院诊断符合率（%） 急危重症抢救成功率（%） 治愈好转率（%） 临床主要诊断、病理诊断符合率（%） 平均住院日（日） 床位使用率（%） 床位周转次数（次） 住院患者抗菌药物使用率（%） 抗菌药物使用送检率（检验样本）（%） 质控员： 月 日 科主任： 月 日

7

2月份质控小组活动记录

本月质控主题：

质控发现的问题、原因、责任人：

整改会议召开日期： 主持者： 参加人员（签名）： 拟整改措施：

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