江苏省电子病历系统评价标准与细则 - 图文

江苏省医院电子病历系统评价标准与细则

（试行）

江 苏 省 卫 生 厅 二〇一一年五月

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项目 基本标准 主要内容 1-1-1医院有电子病历系统建设目标、规划以及领导小组。 标准分 2 评审方法 查阅规划以及能够反映规划有效性的有关资料 扣分标准 无规划不得分；未纳入医院总体规划扣1分；缺乏规划有效性资料扣1分 无管理规定不得分；管理不到位扣1分；其余不符合要求，每项扣1分 无培训考核记录不得分 无管理分工或无规定不得分；未开展管理工作不得分；职能不到位扣1分 1、建有电子病历系统管理组织和制度 （8分） 1-1有电子病历1-1-2医院有电子病历系统应用管理规定、电子病历建设发展规划和质量管理制度，建立院、科、书写者三级病历质控管理规定（5分） 机制，有专职人员进行医疗、护理质量网络实时监控。 1-1-3对各级各类医务人员进行电子病历系统操作技能的培训，并有培训、考核记录。 1-2相关科室能承担电子病历管理及技术支持职能（3分） 1-2-1病案室承担电子病历终末管理职能； 医务处、护理部承担电子病历质量管理职能；信息科承担电子病历技术支持职能等。 2-1-1建有门（急）诊、住院医师及护士工作站。实施电子病历及其相关应用，实现全院信息资源共享。 2-1-2支持医师对患者历次门诊、住院信息、检验检查结果、医嘱执行情况、患者费用明细等查询。 2-1-3提供医院、科室、医师常用临床项目字典，医嘱模板及相应编辑功能；支持医师按国际疾病分类标准诊断；支持疾病编码、拼音、汉字、国际通用符号等多重检索。 2-1-4提供检验检查等医嘱录入；提供检查报告相关的图像或影像等。 2-2-1支持全部医疗文书的规范处理；按有关规定要求完成住院病历录入、病历修改、各级医护人员审核等。 2 查阅资料 1 查阅相关培训制度及记录 查阅有关工作职能分工、管理规定以及能够反映职能的有关资料 3 2、建有符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》及《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则》基本功能要求和规1 现场调查 有一个部分未设工作站扣0.5分 2 现场调查 提供功能不全每项扣0.5 分 2-1基本功能要求（6分） 1 现场调查 提供功能不全每项扣0.5 分 2 3 现场调查 查阅归档及运行病历 手工申请不得分；提供功能不全，每项扣0.5 分 支持功能不全缺一项扣1分 2-2病历书写（录入）处理医嘱等

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项目 范的电子病历系统 （22分） 基本标准 功能的基本要求（ 16分） 主要内容 2-2-2 电子病历录入应当使用中文和医学术语，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求表述准确，语句通顺，标点正确。 2-2-3完整记录患者既往疾病诊断、既往手术史、既往用药史和治疗情况、既往门诊诊疗有关信息等。 2-2-4各项检验、检查报告结果可以在病史记录中直接调用，并和病史记录进行自动关联，以确保电子病历的完整性和正确性。 2-2-5门急诊、住院医师、护士工作站能互享医疗、护理等信息。 2-2-6支持录入体温、脉搏、呼吸数据后能自动生成相应点线图，并自动生成需复测信息的功能。录入的文字、数据信息能自动标记在体温单相应项目栏。 2-2-7支持医师医嘱录入后，须有医师审核签名护士方能处理执行的功能，并能提供新开立、停止、取消医嘱列表及人工核查确认功能，并能提示护士进行即时处理。 2-2-8支持根据皮试结果有医嘱自动预警和拦截功能；支持自动重整医嘱并输出、打印的功能；支持打印当日病人各类护理项目及单个病人护理项目的功能。 2-2-9病历打印支持自动扩展，根据病历内容自动调整打印区域；电子病历记录按照最终内容打印；各类医疗记录打印格式应符合卫生行政部门对纸质病历的相关要求。 标准分 1 评审方法 现场查看，抽查归档病历 扣分标准 不符合规范不得分 1 抽查门诊及住院病历 一项记录不完整扣0.5分 2 现场调查 一项做不到扣0.5分 1 现场调查 一项做不到扣0.5分 2 现场调查 一项做不到扣0.5分 2 现场查看相关功能 一项做不到扣0.5分 2 现场查看相关功能 一项做不到扣0.5分 2 现场抽查出院病历 打印格式不符合有关规定扣1分；出院病历不全扣0.5分

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项目 基本标准 主要内容 3-1-1开展对住院病历中患者信息、重要病史，诊断、手术名称前后一致性的检查。 3-1-2 开展对住院病历中表格病历栏目及病历重要记录内容的缺漏项检查。 标准分 2 2 评审方法 现场查看质控信息，质控检查记录 现场查看质控信息，质控检查记录 抽查归档病历 扣分标准 一项做不到扣0.5分 未开展不得分；开展不全或不到位扣1分 丙级病历不得分，甲级率不达标扣1分 3-1 医院建立院、科、书写者三级病历质量控制体系（10分） 3-1-3依据《江苏省医院住院病历质量判定标准》，采取有效措施，确保每份出院病历经质量检查后归档。 3-1-4有自动提醒医师病历书写质量、医疗行为疏漏和待完成事务的功能；实行术前、出院前需要完成相应记录才能开立医嘱。 3-1-5 开展归档病历分类质控，分别对疑难、危重、手术、死亡病历进行病历内涵质量检查 2 2 现场查看质控日志及相关功能 现场查看，查阅质控记录 现场查看，调阅数据 现场查看，调阅数据 查看医师工作站医嘱用药审查功能 现场查看相关功能及平时监控记录 现场抽查相关功能 现场查看电子病历，调阅数据。 一项做不到扣0.5分 未开展不得分；开展不全或不到位扣1分 无功能不得分；不符合要求每项扣1分 无功能不得分，缺一项扣1分 无功能不得分；功能不全扣0.5分 无功能不得分；功能不全扣0.5分 无功能不得分；功能不全扣0.5分 缺《输血同意书》不得分；缺用血申报审批表扣1分；无输血记录扣1分 3、建有电子病历系统质量控制及管理 （40分） 2 2 2 1 3-2 医疗信息管理（4分） 3-2-1 病案首页内容完整、准确，来源于电子病历系统的过程数据，可自定义条件查询。 3-2-2开展主要质量指标管理与控制，能够及时、准确地采集医疗质量统计和医疗费用信息。 3-3-1有药物配伍禁忌和超剂量提示功能，提供药品电子咨询服务。 3-3-2实时监控抗菌药物使用情况。各类抗生素按医师权限使用，对使用特殊管理类别抗生素、联合使用三种以上抗生素、清洁手术切口预防使用抗生素的病例有药物使用剂量和使用时限的监控。 3-3-3监控医保、新农合用药情况，有药品使用范围的提醒。 3-4-1开展输血病例实时管理，履行用血审批手续、输血前与患方签署《输血同意书》，及时完成输血记录。 3-3 合理用药监控（5分） 3 1 3-4 临床用血管理（3分） 2

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项目 基本标准 主要内容 3-4-2完善输血患者信息统计，对输血感染疾病有登记及处理。 3-5-1 应用电子病历系统，开展医疗核心制度实时监管，包括：交接班制度、会诊制度、各类病例讨论制度、手术分级管理制度、医患沟通制度等；加强危重病例、围手术期病例管理，重大手术报告审批，确保医疗安全。 标准分 1 评审方法 现场查看记录 扣分标准 不符合要求不得分 3-5医疗核心制度管理（6分） 6 现场查看，调阅质控记录 无功能不得分；无质控记录不得分；功能不全每缺一项扣3分 3-6 加强危急值3-5-2 实施检验等科室的危急值实时报告，有处理报告管理（3分） 预警。 3-7实施临床路径管理（3分） 3-8 加强医疗安全监管（2分） 3-6-1 开展临床路径管理，有对路径执行情况实时监控，定期评价路径效果、分析变异原因。 3-8-1开展医疗不良事件、药物不良反应病例网上直报，实时汇总上报信息。 3-9-1 门急诊电子病历项目齐全，内容完整，合格率达标；实行录入患者诊断信息后方能进行医嘱处理。 3-9-2 门急诊处方格式规范、项目齐全，有签名或盖章；有大处方统计与警示。 3 现场查看 无功能不得分；临床处理不及时扣2分；功能不全或无汇总功能扣1分 未开展不得分；每缺一个病种扣1分；每缺一项功能扣1分 未开展不得分；无管理资料不得分；每缺一项功能扣1分 未实行门急诊电子病历不得分；合格率不达标，扣1分；其余不符合要求每项扣1分 处方合格率不达标不得分；功能不全每缺一项扣1分 系统代码不符合规范要求不得分；一项不符合扣1分 系统代码不符合规范要求不得分；一项不符合扣1分 3 现场查看 2 现场查看，调阅相关资料 3-9 门急诊病历处方质量管理（ 4分） 4、建有符合卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》及《电

2 现场查看 2 现场查看 查阅有关记录及系统设臵情况 查阅系统内物质设备、耗材维护情况，高质材料条码标记情况 4-1-1疾病分类代码（ICD—10）、手术分类编码4-1 使用国际、（ICD-9 CM-3）、检查检验项目、影像项目分类与国内、行业数据代码等符合规范要求。 标准和规范 （4分） 4-1-2 使用物质设备、耗材分类与代码。 2 2 — 5 —

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