关于印发县医院医共体转诊工作实施方案（试行）的通知(4)

附件5：

县医院县二院城乡居民合作医疗县外住院病人转诊备案记录表

身份证号 患者住址 疾病名称 转出医院科室及责任医生 拟往医院 号 患者姓名 患者电话 注：县域医共体牵头医院保存，按月报送县新农合办。 附件6：

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县医院县城乡居民合作医疗县外就诊大额费用回访记录表

患者姓名 患者住址 患者联系方式 身份证号 就诊医疗机构 住院号 发票金额 发票号 回访 注：各单位存档备查，按月报送县新农合办。

附件7：

县医院县城乡居民合作医疗县外就诊大额费用信息表

就诊医院名称 患者住址 身份证号 联系方式 疾病名称 住院号 入院日期 出院日期 发票金额 发票 go

附件8：

医共体内住院病人转诊备案记录表（上转）

转出医院： 卫生

院 转入医院：县医

院

序号 1 2 3 患者姓名 身份证号 患者住址 疾病名称 转入科室及责任医生 患者电话 转诊日期 go

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

附件9： 医共体内住院病人转诊备案记录表（下转）

转出医院：县医

院 转入医

院： 卫生院

序患者姓名 号 1 2 转出科室及责任医身份证号 患者住址 疾病名称 生 go

患者电话 转诊日期

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 附件10：

医共体内住院病人转诊（上转）跟踪表

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