2009年ACOG引产指南(3)

→什么是在减少阵痛持续时间中促宫颈成熟方法的相对疗效？
系统性综述发现，在宫颈不成熟的患者中，Foley导管先于缩宫素诱导置入可以明显减少阵痛持续时间。该综述还总结了 导管置入导致剖宫产率的减少。当Foley导管和PGE2凝胶相比，大多数研究发现二者在引产到分娩时间和剖宫产率两方面均无差异。与Foley导管相比，前列腺素的应用和宫缩过速风险的增加有关，伴或不伴胎心率改变。就像不同的米索前列醇使用方案一样，不同规格、吹入气量的Foley导管的使用，对诱导-分娩时间、剖宫产率和胎粪通道（？原词passage）的风险也产生不同的结果。随机控制实验显示，催产素联合Foley导管的使用不能缩短分娩时间。
研究检测了羊膜外通过Foley导管注射盐水，和Foley管同时使用催产素对比，报道出关于诱导-分娩时间的相冲突的结果。不同的方法论解释出相反的结果。Foley导管对于促宫颈成熟和诱发阵痛是合理和有效的。
宫颈内或阴道内PGE2（地诺前列酮）是普遍应用的，在促宫颈成熟方面优于安慰剂或不给予治疗。一些前瞻性随机临床试验和两个meta分析表明，PGE1（米索前列醇）对于宫颈成熟是有效的。米索前列醇上阴道已被报道，其作用
优于或等效于地诺前列酮凝胶。和地诺前列酮及催产素相比，阴道用米索前列醇和硬膜外麻醉的减少、24小时内阴道分娩的增加、子宫收缩过速的增加伴或不伴胎心率变化有关。相反，随机控制实验表明，和催产素促进宫颈成熟相比，米索前列醇导致到达活跃宫缩和分娩的时间更长。然而，很难比较对米索前列醇的研究结果

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，因为终结点（endpoint）不同，包括Bishop评分，阵痛持续时间，催产素总用量，成功引产和剖宫产率。宫颈成熟的药理学方法不能减少剖宫产的几率。
→前列腺素如何使用？
无划痕100mcg米索前列醇片剂的1/4（即，大约25mcg）可作为宫颈成熟和引产术额初始剂量。使用频率不应大于3-6小时/次。而且，催产素在最后一次米索剂量使用之后4小时之内应避免使用。某些情况可使用大剂量的米索前列醇（50mcg/6h），尽管大剂量的使用和一些并发症的风险增加有关，包括子宫收缩过速，伴胎心率减慢。

如果一次宫颈内地诺前列酮剂量使用后宫颈变化尚不充分，且子宫活力很低，可在6-12小时后追加一次剂量。厂家推荐地诺前列酮的24小时内最大累积剂量为1.5mg（即3倍剂量或7.5ml凝胶）。在前列腺素使用和催产素首次使用之间的安全时间间隔尚不明确。根据厂家指导，宫颈使用1.5mg或2.5mg上阴道地诺前列酮之后，由于前列腺素的作用可被催产素增强，故后者的使用要推迟6-12小时。使用持续释放形式的地诺前列酮之后，将催产素用在前者消除30-60分钟之后才算充分。关于口服或舌下含化米索前列醇来促宫颈成熟或引产的资料还很有限，这些方法需要进一步的研究证实其安全性才能推荐临床使用。

→各种促宫颈成熟的方法有何潜在并发症？如何处理？

与阴道使用前列腺素E2、宫颈内使用前列腺素E2和催产素相比，子宫收缩过速伴或不伴胎心率变化更常见于阴道内使用米索前列醇。宫缩过速（一些研究中这样定义：10分钟内子宫收缩大于5次，in consecutive 10-minutes intervals怎么译？）和宫缩过速伴相关度额胎心率减速的发生率在使用50mcg或更大剂量米索前列醇时会升高。看来有种趋势，米索前列醇剂量越小（25mcg/6h vs. 25mcg/3h），宫缩过速伴胎心率改变几率越低。

在既往有剖宫产史或较大子宫手术的妇女使用米索前列醇会增加子宫破裂的风险，因此，妊娠晚期应避免使用。有报道米索前列醇的使用会增加羊水粪染的几率。尽管米索前列醇用来对宫颈不成熟的妇女进行引产看来是安全有效的，但还要进一步研究来确定最佳使用方法、剂量、给药间隔及其药代动力学影响。而且，研究还要包括米索相关并发症的处理，和何时停药。使用米索时如
果出现宫缩过速和胎心率曲线Ⅲ类变化（定义：出现正弦图线或胎心率基线变化消失，并伴有以下任何一项者：反复出现晚期减速，反复变异减速，或胎心率缓慢），且常规治疗方法无改善（孕妇体位改变或吸氧），应考虑剖宫产。纠正胎心率曲线Ⅲ类变化或宫缩过速可尝试使用皮下给予特布他林。
宫颈内使用PGE2

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凝胶（0.5mg）发生宫缩过速伴胎心率变化的几率为1%，而阴道内使用PGE2凝胶（2-5mg）或阴道栓的几率是5%。典型的宫缩过速开始于凝胶或栓剂使用1小时后，但最迟可达阴道栓置入后9.5小时。

拔除PGE2阴道栓往往有助于改善宫缩过速。宫颈和阴道灌洗无效。孕妇对小剂量PGE2的不良反应（发热、呕吐和腹泻）极少见。预防应用止吐剂、退热药和抗腹泻药是没有必要的。厂家建议，如果患者有青光眼、严重的肝肾疾病或小船，应慎用PGE2。然而，PGE2是一种支气管扩张剂，关于使用小剂量凝胶后导致气管收缩或明显血压变化的情况尚无报道。

与PGE2类药物相比，使用Laminaria japonicum或吸湿性扩张器引产会导致母儿感染几率增加。Foley导管会导致前置胎盘的妇女出现严重的阴道出血。其他报道的并发症包括胎膜破裂、发热病率和胎位改变。
→使用前列腺素后胎儿监护的推荐指导是什么？
前列腺素的最初观察阶段应该在可持续监测子宫活力和胎心率的条件下。后续监测可取决于个体引产指证及胎儿状态。

患者应保持至少30分钟侧卧位。胎心率和子宫活力应该在使用PGE2凝胶后持续监测30分钟至2小时。子宫收缩应该在一个小时内可以看到，然后4个小时子宫活力达峰值。如果出现规律宫缩，应持续监测胎心率，并记录孕妇生命体征。
→促宫颈成熟的方法适用于门诊环境吗？
门诊引产的安全性的资料还很有限。在一项随机双盲控制试验中，对门诊病人阴道内使用2mg PGE2凝胶，安慰剂作为对照，连续使用5天，发现PGE2凝胶对于预产期Bishop评分6分或以下的妇女来诱发宫缩是安全的。另一项随机试验，对300个预产期门诊患者给与控释型PGE2，与住院患者对比，不良反应结果无明显差异。需要有更大的控制研究来建立PGE2使用的安全有效剂量和媒介（剂型？）之后才能推荐用于门诊患者。然而，门诊可根据不同病人斟酌用药。机械方法可能尤其适合于门诊环境。一项随机试验将门诊病人在引产前使用Foley导管促宫颈成熟，和住院病人相比，显示相似的疗效和安全性，而且住院时间缩短9.6小时。

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