医学观察通知书( 范本)

女士、先生：

根据《中华人民共和国传染病防治法》的规定，我们于年月日至年月日对您进行了为期四天的医学观察。医学观察期内未发生异常，根据医学观察工作规定，自年月日上午点分解除对您的医学观察。感谢您对医学观察工作的理解与合作。告知单

1.医疗机构内密切接触者

一、医学观察时间

________年__月__日__时（告知时间）至_______年__月__日__时（自您离开疫区之日起21天），共天。

二、医学观察方式

医学观察期间，每天上午____时和下午____时，将由社区医务人员通过（□上门随访□电话随访）对你开展健康询问和指导。

负责对你实施医学观察的医务人员是___________社区卫生服务中心的_________医师，联系方式：______________________。

三、医学观察期间注意事项

医学观察期间, 请不要外出活动，不要离开居住地所在区县。同时，每日配合接受健康询问。如出现急性发热、乏力、咽痛、头痛、关节或肌肉痛、呕吐、腹泻、出血症状等异常症状，请不要离开家中或原驻地，并立即电话联系社区卫生服务中心的医务人员（联系人：_________，联系方式___________），如实告知情况，配合做好后续的相关调查处置措施。

四、法律责任

（二）被告知人（密切接触者）应认真阅读本告知单，积极配合开展医学观察。如在医学观察期间违反本告知书的要求并造成疾病传播的，根据《中华人民共和国传染病防治法》，被告知人应承担相应的法律责任。

（三）本告知单一式二份，被告知人和实施医学观察单位各保留一份。

被告知人（本人签字）： ________________；联系电话：_________________ 告知人（本人签字）：_________________ ；联系电话：_________________ 实施医学观察单位________________________________（盖章）告知时间：_______年___月___日___时___分□2.家庭或社区密切接触者□3.口岸卫生检疫发现密切接触者□4.其他密切接触情形密切接触者篇四：病重通知书

姓名：性别：年龄：科别：内二科床号：住院号：

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