个人信用报告异议申请表

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异议申请表编号：

存在本异议的信用报告编号： 申请人姓名 申请人证件号码 申请人手机号码 申请人通讯地址 代理人姓名 代理人证件号码 代理人手机号码 代理人通讯地址 异议描述：

（征信中心说明：当客户填写此表后，等同于授予征信中心查询客户信用报告的权利，止到异议结束。）

申请人证件类型 申请人电话号码 申请人电子邮箱 申请人通讯地址邮编 代理人证件类型 代理人电话号码 代理人电子邮箱 代理人通讯地址邮编

接收机构

接收机构联系电话 接收机构通讯地址 申请人（签字）： 接收人（签字）：

接收机构联系人 接收机构电子邮箱 接收机构邮编

申请日期： 年 月 日 接收日期： 年 月 日

注：异议申请表一式两份，分别由异议申请人和接收机构保存。请异议申请人于提交申请表的15

个工作日后，到征信分中心领取异议回复函。

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