寄宿家庭申请表（翻译件）

Homestay Application 参加者姓名: 到达日期: 不填 项目 不填 地点 不填 编号:（不填） 离开日期: 不填 家庭电话: 电子邮箱: 年龄: IH VIP 不填 不填 地址: 出生日期: 性别: 男 女 宗教信仰: (选一) 无 有 宗教活动频繁 对人友善 内向 勤奋 易紧张 精力充沛 显著特质 亲切 独立 开朗 适应能力强 有耐心 其他: 善于交际 积极 安静 幽默 家庭成员 姓名 优秀 关系 良好 一般 年龄 不流利 性别 备注 职业 英语熟练程度 说 听 读 写 职业兴趣与目标: 动物 兴趣，运艺术 动，爱好 棒球 篮球 自行车 划船 露营 计算机 烹饪 钓鱼 高尔夫 手工制作 骑马 电影 博物馆 音乐 钢琴 读书 溜旱冰 滑雪 足球 游泳 网球 旅行 电脑游戏 水上运动 其他: 备注: 你饮酒吗? 从不 有时 经常 你吸烟吗? 从不 有时 经常 我不会在美国期间吸烟： 是 不是 不喜欢的食物: 会过敏的食物： 健康检查记录 _____________________

姓名(名, 姓) ________________________________________________________ 学生信息:

生日 ____________

年龄 _________ 性别 ______________

(保险信息请空着，组织方提供统一购买的保险)

保险信息, 请完成下表:

Carrier __________________________ Group Number ____________________ Address _________________________

（请询问父母接种的具体时间，如果没有接种过，请保留空白） ID Number _______________________ Member Services Phone _________________

免疫史 疫苗 白喉 百日咳 破伤风 第一次接种日期 最近接种日期 Vaccines 破伤风 第一次接种日期 最近接种日期 白喉破伤风 破伤风 风疹 (风疹, 三日疹) 口服脊髓灰疫苗 结核疫苗 注射脊髓灰疫苗 乙型流感嗜血杆菌 麻疹 肝炎 腮腺炎 其他 (请在空格内打勾，如果能回忆起具体的患病时间就请标出，如果不记得打勾就可以。)

健康史: (请核对并给出大致时间和(或)细节) 水痘 麻疹 风疹 腮腺炎 风湿 肺结核 肾病 高血压 精神病治疗 其他 (请注明) 哮喘 频繁耳疾 心脏病 抽搐 癫痫 糖尿病 失血/凝血障碍 单核细胞增多症 饮食混乱 过敏: 花粉热 植物中毒等 昆虫叮咬 青霉素 其他麻醉药 食物 其他(请列举) 眩晕 尿床 便秘 失眠 情绪化举动 关节炎 残疾/疾病康复 月经前期综合症 孤僻症或其他病症 请描述情况并给出时间:

手术或严重伤害: ______________________________________________________ 住院治疗: ___________________________________________________________ 其他疾病/残疾: ____________________________________________________

在下列情况下学生需要医生的照顾:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

在寄宿家庭期间是否需要进行任何形式的治疗: 是 _____ 否 _____

对夏令营的建议和对期间活动的限制 —— 列举并解释说明

请列出目前正在进行的药物治疗情况— 包括剂量和任何潜在的有害感染(如食物，药物，环境)

此健康历史表已经准确完成。除了已注明的和医生检查后不建议参与的，我鼓励孩子参加一切活动。

我，作为_______________________________的监护人，特此委托Compass USA的代表同意学生接受任何认为有必要的X射线检查、麻醉内科或外科诊断或治疗以及医院护理；同时，无论是由诊所的内科或外科医生还是医院的医生，学生都会接受任何有行医资格的内外科医生实施基本的检查。我明白该委托并非针对任何已被要求的特定诊断、治疗或医院护理，但可给予他们部分权利和权力来实施一些特定的诊断、治疗或医院护理；同时这些由上述有资格的医生根据他们的判断来实施的诊断、治疗或医院护理是有必要的。我特此声明上述信息都是准确真实的。

家长姓名(打印) _____________________________________（手填就可以了）

紧急联系信息:

姓名 _______________________ 关系 _______ 电话号码 ______________ 手机号码 __________ 姓名 _______________________ 关系 _______ 电话号码 ______________ 手机号码 __________ 医生姓名 ______________________ 电话 (国家代码) ______ 电话号码 __________________

签名: ________________________________________日期: ____________________ (家长/监护人)

签名: ________________________________________日期: ____________________ (家长/监护人)

HOST FAMILY LETTER: 请以英文写一封给接待家庭的信来介绍自己 ，信中请包含以下信息:

你之前来过美国吗?

你为什么愿意住在接待家庭?

住家期间你希望参加什么样的活动? 你的爱好是什么，喜欢什么运动?

请附上你的生活照片。

Compass-USA 寄宿生活指南

姓名___________ 学生号 ______

Compass-USA homestay的主要目的是帮助建立起与您的寄宿家庭的联系，以形成相互尊重和理解。为了实现这个目标，学生真诚和积极主动地与寄宿家庭的不同成员相处尤为显得重要。以下指导将帮助我们为您和您的寄宿家庭获得成功的寄宿家庭经历。

? 请记住：每一段经历都是独特的，大家与寄宿家庭的相处是否成功，取决于您自己和愿意积

极成为美国家庭一份子的意愿是否强烈。 ? 寄宿家庭并不是在度假，也不是旅馆

? 寄宿是家庭生活的经历。你是在度假，但是寄宿家庭的主人不是，他们需要按照日常的作息

习惯来安排工作，包括上班、学习等。

? 尊重您所在家庭的成员和他们的习惯与规范

? 请记住寄宿家庭的家长都是有全职工作的，他们不可能随时随地陪您娱乐 ? 别忘记经常通过“谢谢”来表达您的感激

? 您所在的家庭都是志愿者家庭，他们都是免费接待您的

? 在家里的时候，请尽量使用英语交流（既使有本国的朋友在场） ? Compass-USA 的寄宿家庭是自愿提供的，他们并不收取费用。他们来自美国各种类型的家庭。您也许会与寄宿家庭的兄弟姐妹共处一间卧室，但您将有自己的床。 ? 美国的寄宿家庭类型是多元化的。有些家庭会有两个父母，也有些家庭是单亲家庭。许多家庭都有子女，有些家庭则没有。周围的邻居家中也有些美国的青少年。 ? 您将是寄宿家庭的一个成员，会融入他们日常生活中去。但由于家庭的父母需要工作，所以他们不可能时刻陪伴您。如果您计划外出，您可以选择乘坐公车或地铁火车前往您的目的地。不要总是希望您的寄宿家庭开车接送。您在外出前必须征得家庭的同意。 ? 尽可能与您的家庭多沟通交流。积极参与他们的日常生活。 ? 务必时刻感谢您的寄宿家庭的关心和好意，并根据他们的计划来安排您的时间。与您的寄宿家庭谈谈您自己的想法，这样您即可以与他们共同努力满足自己的想法，也可以遵循他们的计划。请不要期望他们会为了您的想法而改变他们自己原先的安排。 实时：如果您不积极的参与家庭活动，那您就不能从夏令营中受益，也不可能真正的感受到和家庭在一起的快乐。这意味着：您需要在家庭里，你现在是在美国！把家放在脑后吧，您的家人和朋友会在那儿等您回去的。 请将手机关机，请勿发短信或邮件。 将您使用电脑和发邮件的时间控制在每周30分钟以内。在您到达美国的时候，给家人打电话，告诉他们您现在很好。在回国抵达国内机场之前，请不要再给家里打电话。告诉您的家人和朋友，在美国期间尽量少给自己发短消息和邮件。 手机：只有在紧急情况下才使用手机。确保手机里存有寄宿家庭、带队协调人和护送人的电话号码。

使用电脑：请与您的当地协调人员和寄宿家庭商量如何使用电脑。问清楚您何时可以使用他们电脑以及可以用多长时间，以免给他们带来不便。将您使用电脑和发邮件的时间控制在每周30分钟以内。

美国人的作息：遵循您寄宿家庭的日常作息。早晨按时起床，晚上尊重他们的安排。许多寄宿家庭由于工作的原因需要早休息以便第二天早晨可以早起上班。

美国人的用餐：按时用餐，文明进餐，并感谢您寄宿家庭的父母为您准备的食物。如果您仍感觉不饱，您可以要求更多的食物——请记住使用“Please”。如果他们提供了您不喜爱的食物，可以少吃一些，如果他们问您是否需要更多，请回答“No, thank you”，如果您希望吃其他一些零食小吃，您可以请您的寄宿家庭的父母在方便的情况下带您去商店购买您喜爱的食品。记得说“谢谢”。

费用：因为您的寄宿家庭是不收费的，所以您在与他们外出时不应该希望他们为您支付一些费用。请自己带钱支付食物、录取费用等。如果他们主动为您支付，请记住感谢他们的热情。请将您贵重的财物放在安全的地方，每次携带不要超过25-50美元的钱物，最好带旅行支票、信用卡或ATM卡。许多学生每周可能要花大约100美元来购买纪念品和支付自己的一些活动消费。

家务事：帮助您的寄宿家庭做一些家务事。每天整理您的床铺，清洁您的浴室，帮助洗碗和洗衣。自愿帮助做一些日常的事务并照顾好自己。

洗澡/洗衣：请您每天洗澡并更换干净的衣服。每周需要洗衣一次。请您的寄宿家庭告诉您如何使用洗衣系统

和谐共处：您无论在家中、课堂、营地活动以及外出游玩，都需要配合，遵循指导，尊敬您寄宿家庭的父母、指导员和老师。您需要一直住在您的寄宿家庭家中。您需要时刻都与所有的成年人礼貌相待，并尊敬他们。

交友：请控制与您朋友交往的时间，因为您来这里的主要目的是与您的寄宿家庭相处。请提前24个小时安排与您朋友的活动。在计划之前，请务必征得您寄宿家庭父母的同意。请不要在晚上9点以后或早上8点之前打电话给您的朋友。

驾驶：您不允许驾驶任何机动车辆、机动船只、摩托车、机动雪橇等。

保险带：所有学生必须在乘坐车辆时系牢保险带。

紧急情况和事件处理：您的协调带队人员会给予您帮助。当您需要帮助时，请及时打电话给您的带队协调人员。

旅行：您在未征得寄宿家庭的允许和获知的情况下不可以离开家庭外出旅行。您还必须获得您自己的父母、寄宿家庭的父母和项目领队的书面同意。您必须在旅行前填好The Compass USA Release Form（一份类似申请离团的表格），并交给项目领队协调员确认。

美国法律: 您必须时刻遵守美国所有的法律。偷窃和商店盗窃是违反法律的。

危险行为：您不允许隐藏或携带武器，或威胁自身或他人。如果学生被认为给自身带来潜在危险或给他人造成潜在危险，将被立刻遣返回国。

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