2020版：女性避孕方法临床应用的中国专家共识(全文)(2)

COC在安全性和依从性方面具有显著的优点，可以长期服用且性价比高。服药方式有周期性服用或连续性服用。推荐先使用周期性服药，若疼痛缓解效果不明显，则转为连续性服用，以提高疼痛缓解率[23]。

2. LNG-IUS：欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）指南[22]推荐LNG-IUS用于子宫内膜异位症相关疼痛的治疗，可提高患者的生命质量。同时，临床上LNG-IUS已经被广泛用于子宫腺肌病的治疗，可减小子宫内膜-肌层交界区厚度、子宫体积，且在缓解疼痛和减少月经量方面比COC更有效[24]。子宫腺肌瘤手术治疗后放置LNG-IUS可减少术后复发[25]。对于子宫内膜异位症术后无生育要求者，建议采用

具有避孕和子宫内膜异位症相关疼痛二级预防的双重功效的LNG-IUS 或COC 进行避孕，直至有生育需求。与子宫肌瘤患者一样，子宫腺肌病患者使用LNG-IUS后也可发生下移或脱落，主要是由于子宫腺肌病患者子宫体积增大，导致宫腔明显变大，经量增多。因此，建议LNG-IUS的放置应避开月经量多的时段，或者先注射促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）3～6个月，待子宫体积缩小后再放置，放置后坚持随访。

3. 其他孕激素避孕药：DMPA能抑制排卵、减少子宫出血以及月经相关症状。随机对照研究显示，这一方法与亮丙瑞林和达那唑同样有效[26]。鉴于长期使用DMPA可能会导致骨密度降低，建议将其列为备选的避孕方法。

依托孕烯皮下埋植剂是1种长效可逆避孕方法（LARC），其避孕有效期限为3年。关于皮下埋植剂避孕之外的获益，研究证据较少；随机对照研究证明，依托孕烯能有效减轻子宫内膜异位症相关疼痛如性交痛、痛经和非月经性盆腔痛，其疗效和副作用与DMPA相似[27]。

三、子宫内膜增生

子宫内膜增生的发生与卵巢雌激素分泌过多而孕激素缺乏有关，常见于无排卵的月经状态。子宫内膜增生分为无不典型和不典型，无不典型性的子宫内膜增生的子宫内膜癌风险20 年间小于5%[11]。

对无不典型增生患者，首选推荐LNG-IUS，避孕的同时可有效逆转子宫内膜，并能作为减少术后复发的二级预防。

1. COC：中国香港“子宫内膜增生临床管理指南”，建议不常规推荐COC避孕方法[28]。

2. LNG-IUS：对于无不典型子宫内膜增生患者，LNG-IUS和连续性口服高剂量孕激素均可以有效逆转子宫内膜。长期随访研究证实，LNG-IUS放置12个月后子宫内膜增生的总体消退率为94.7%，对子宫内膜增生的治疗效果优于口服孕激素，且LNG-IUS 使用者的出血模式更好、不良反应更少[29]。因此，英国皇家妇产科医师协会和英国妇科内镜学会（RCOG/BSGE）2016年“子宫内膜增生管理指南”[30]推荐LNG-IUS作为无不典型增生患者的一线选择。放置后应每6个月随访1次，直至连续两次内膜活检阴性。

对于不典型增生患者，应首选手术治疗。而对于拒绝手术、希望保留生育功能者，应充分告知不典型子宫内膜增生存在潜在恶性以及进展为子宫内膜癌的风险，对其进行全面评估，首选推荐LNG-IUS或口服孕激素。

四、子宫内膜息肉

子宫内膜息肉的发生与局部ER的异常表达有关[31]。美国妇科腹腔镜医师协会（AAGL）“子宫内膜息肉诊断和管理指南”[32]建议，对于小的无症状的息肉可以选择保守治疗（A级），因为证据显示约25％的息肉可自行消退。宫腔镜子宫内膜息肉切除术后的复发率较高，因此

对于术后暂无生育要求者首选推荐使用LNG-IUS 或COC 进行避孕，以降低术后息肉复发率[33]。

1. COC：COC可发挥子宫内膜萎缩和子宫内膜生长的双重效应，术后口服COC在修复受损的子宫内膜的同时，又能对抗子宫内膜局部的高雌激素状态，避免子宫内膜过度增生，减少息肉复发[34]。对子宫内膜息肉患者行宫腔镜子宫内膜息肉切除术后服用COC并随访2年，发现其子宫内膜息肉复发率明显低于未服用COC者[35]。COC 避孕的同时还可以控制周期，减少月经出血量及天数，对于术后复发的预防效果优于单纯孕激素治疗[36]。

2. LNG-IUS：宫腔镜子宫内膜息肉切除术后放置LNG-IUS可减少月经量，并可预防子宫内膜息肉复发[37]。其机制可能为左炔诺孕酮直接作用于子宫内膜，强力抑制子宫内膜的增生作用[38]。此外，LNG-IUS可以降低使用他莫昔芬患者的子宫内膜息肉发生风险[39]。因此，本共识专家组建议术后暂无生育要求者可以把LNG-IUS作为首选的避孕方法之一。

五、AUB-O

排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要是由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、生育期、绝经过渡期；也可因多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起[40]。对于已完成生育或暂无生育需求的AUB-O患者，推荐

COC或LNG-IUS进行避孕，均可以达到避孕、月经周期调控及子宫内膜保护的作用。尤其是对于绝经过渡期AUB-O患者，推荐LNG-IUS 作为首选的避孕方法。

1. COC：COC可用于AUB-O出血期的止血，出血停止后可调整周期，以预防子宫内膜增生和AUB复发，并能同时提供避孕[41]。对于持续无排卵型AUB-O患者，COC通过抑制卵巢和肾上腺活性，可以改善PCOS相关的多毛、痤疮症状，连续性使用COC数月有利于急性止血和改善贫血症状，贫血改善后可改为周期性服用[42]。

2. LNG-IUS：对已完成生育或近1年无生育计划的AUB-O患者放置LNG-IUS，可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜增生。绝经过渡期妇女仍有生育能力，同样面临意外妊娠的风险，因此仍然需要避孕；尤其是对于绝经过渡期AUB-O患者，由于绝经过渡期持续时间较长，且容易反复发作，更需要长期管理以控制症状复发，提高生命质量。LNG-IUS可联合雌激素进行激素补充治疗，抑制子宫内膜增生，保护子宫内膜，进而降低子宫内膜癌的发生风险。此外，LNG-IUS全身血药浓度低，长期使用对围绝经期妇女的脂质代谢、肝功能影响小，不增加心脑血管疾病风险[43]。

六、原发性痛经

推荐原发性痛经者首选COC或LNG-IUS作为避孕方法，高效避孕的同时可以有效缓解痛经症状，提高其生命质量。

1. COC：COC是原发性痛经的一线治疗药物[44]，通过抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，抑制排卵，抑制子宫内膜生长，降低前列腺素和加压素水平，有效缓解痛经[45]。

2. LNG-IUS：WHO推荐LNG-IUS用于缓解重度痛经患者的症状[5]。在日本，LNG-IUS被批准的适应证中不仅包括避孕、月经过多治疗，还包括痛经的治疗。LNG-IUS通过缓慢释放左炔诺孕酮抑制子宫内膜生长、使子宫内膜不利于受精卵着床、使子宫平滑肌静止，因此能够有效避孕并治疗痛经。

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