补利殊途疗心愈悸——王玉兴治疗心悸验案举隅

【摘要】王玉兴教授运用黄芪建中汤加减温补中焦，益气建中，同时补血，以治疗中焦虚寒，气血不足之心悸；运用苓桂术甘汤合五苓散加减温补脾肾，利水化饮，治疗脾肾阳虚，水饮凌心之心悸。一补一利，同治心悸，可谓证不同治亦不同之用药典范。 
【关键词】心悸；治疗经验；王玉兴
        王玉兴，系天津中医药大学教授，中医学院内经教研室主任，传道授业之余，从事中医诊疗工作30载，医教咸精，学验俱丰。尤在治疗心悸疾病方面见解独到，疗效明显。笔者有幸侍诊于侧，获益颇多。现谨择吾师治疗心悸验案二则介绍如下，以飨同道。 
        案1：邱某，女，27岁，某合资公司职员，2010年3月6日初诊。时诉：近几日心慌且情绪不舒，略有心烦，自感身倦肢乏，食欲渐差，食量较前亦少，夜寐多梦，二便尚可。望其面舌，面色乏华，舌质淡，边有齿痕，苔白；诊其脉细微弦。辨证为中焦虚寒，气血不足。治以温煦中阳，双补气血。方用黄芪建中汤加减。处方：黄芪20g，白芍20g，炙甘草20g，桂枝15g，炒栀子15g，枳实15g，山药10g，白术10g，佩兰10g，太子参20g，当归30g，阿胶珠10g，丹参30g，薤白15g，瓜蒌20g，半夏15g，檀香15g，降香20g，七剂。每日一剂，水煎300ml，分两次服用，每次150ml，早晚各一次，饭后服。并嘱患者务必保持精神乐观、情绪稳定，避免惊恐刺激及忧思恼怒等，生活作息要有规律，饮食有节，宜进营养丰富而易消化吸收的食物。 
        2010年3月13日复诊。自诉服用上药后，乏力身倦症状减轻，心慌次数亦较前大大减少，情绪也较好，食欲较前有所增加，食量渐多，但夜眠仍觉梦多，自感睡眠质量不高。望其面舌：面色较前有好转，稍显欠华，舌淡红，边有齿痕，苔薄白；诊脉较前有力。前方加酸枣仁15g，七剂，继服如前法。医嘱如前。 
        2010年3月20日三诊。诉服用药后，已几无心慌症状，亦无心烦不舒之感，略觉身倦，食欲可，饮食如常，夜眠梦已减少。诊其面色如常，舌质淡，苔薄白，脉细而有力。继服上方七剂巩固疗效。 
        三月后随访，被告知服完药后，心慌未再发作。 
        按：王师认为此病家乃因脾胃中气虚馁，故面色乏华，食少神疲，舌淡有齿痕，脉细；生化不良，宗气不足，胸中阳气郁痹则呈现心慌悸动；脾虚生化乏源，气血不足，血不养神而致夜眠多梦。《丹溪心法》中曰：“惊悸者血虚。”治之多从补养心血入手。但此患者有气虚之状，单纯运用补心血之法，效必不良。究其本当属中焦虚寒，气血不足，治当以温补中焦为主，使中阳得温，生化有源，气血自然得生，而心悸自然得止。方以黄芪建中汤加减化裁。黄芪、白芍、炙甘草、桂枝乃黄芪建中汤主药，从根本增强人体益气建中之力，阳生阴长，治诸虚不足；炒栀子，“加厚朴、枳实可除烦满”（《本草正》）；山药、白术、佩兰、太子参诸药化湿健脾补气，治脾虚食少；当归补血圣药，与血肉有情之品阿胶珠共补心血；丹参一味“补心定志，安神宁心，治健忘怔忡，惊悸不寐”（《滇南本草》）；方中予瓜蒌、薤白、半夏，乃寓意“治未病”，在患者已出现心悸而未形成胸痹之时，先下药预防之；檀香“调脾肺，利胸膈，为理气要药”（《本草备要》），配以同具理气作用的降香，理气疏痹，亦为中和前面诸多温补药之力，使之补而不滞；酸枣仁性甘酸，养心肝阴血，复诊时加之，以期能补心安神，使病家入睡安然。全方温补中焦，益气建中，同时补血，使得脾胃生化之机得复，宗气有源，脾气旺而宗气足，宗气足心脏鼓动有力，血运乃得畅遂，而病家心悸得止。          案2：刘某某，女，56岁，退休人员，2010年3月7日初诊。时诉：心慌多日，自感全身发沉，食后胸腹胀闷，双手十指麻木，有两指关节肿痛，夜眠多梦，二便尚可。望其面舌，面容略带痛苦，舌质淡，苔白滑；诊其脉细滑。辨证为脾肾阳虚，水饮凌心。治以温补脾肾，利水化饮。方用苓桂术甘汤合五苓散加减。处方：茯苓30g，桂枝12g，白术15g，炙甘草20g，泽泻30g，黄芪30g，党参30g，熟附子10g，当归30g，阿胶珠15g，五味子15g，酸枣仁30g，半夏30g，车前草20g，羌活30g，丹参30g，檀香15g，降香20g，七剂。日一剂，水煎服，煎300ml，分两次服用，早晚各一次，饭后服。并嘱咐患者放松心情，注意调节情志，防止喜怒过激，注意休息，适当运动，少进高脂及辛辣、海鲜等食品。 

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