（三）坚持保障待遇，提高门慢服务水平。
一是变被动评为主动评。改变过去由患者本人或家属持有效证件与资料到相关部门评的模式，卫健、医保等部门主动出击，变患者“找上门”评为专家“送上门”评，变“被动评”为“主动评”。首先，采取印发宣传折页、推送短信等方式大力宣传慢病医疗保障政策，提高群众政策知晓率。其次，由村“尖刀班”、村委会、村卫生室深入到户开展摸底排查，对摸排出来的慢病对象收集资料上报乡镇卫生院初审，然后由市级相关医院组织专家到卫生院集中评审；对长期患病在床且申报资料不齐全的门诊特殊慢性病患者，组织专家上门评审，打通了慢病评审的“最后一公里”，获群众的一致好评。
二是变定期评为随时评。按照市委、市政府优化营商环境工作要求，进一步完善慢病评审长效机制，除原来开展的流动评审和集中评审外，对新申报慢性病患者，可随时将病史资料上报到市人民医院、市民族中医院、东方和谐医院、市精神病医院（重性精神病）进行评审，待医院专家组评审后交由市医疗保障服务中心录入系统，患者即可享受慢性病患者该有的医疗待遇。截至20xx年xx月xx日全市共纳入门诊特殊慢性病管理xxxxx人，门诊重症xxxx人。城乡居民门诊慢性病 xxxxx人次，统筹支付xxxx.xx万元；城镇职工门诊慢性病xxxxx人次，统筹支付xxx.xx万元；城乡居民门诊重症xxxxx人次，统筹支付xxxx.xx万元；城镇职工门诊重症xxxx人次，统筹支付xxx.x万元。
（四）坚持兜底保障，有序开展医疗救助。
一是住院救助。20xx年，医中、医后共计救助xxxxx人次，救助金额xxxx.xx万元，救助资金按月拨付至各定点医疗机构；其中，医中救助xxxxx人次，救助金额xxxx.xx元，医后救助xx人次，救助金额xx.xx元，救助资金直接拨付至救助对象个人账户；州外门诊重症救助xxxx人次，救助金额xxx.xx元；
二是门诊救助。特困供养人员门诊医疗救助共计xxxx人次，拨付资金xxx.x万元，其中集中供养对象xxx人（农村集中供养xxx人，城市集中供养xx人），分散供养对象xxxx人（农村分散供养xxxx人，城市分散供养xx人）。
（五）坚持政策宣传，推动医保事业发展。
结合当前新冠疫情防控形势，主要以“阵地宣”、“网上宣”、“掌上宣”为主的方式开展“十个一”宣传活动。
一是一组系列报道。宣传xx市加强医保基金监管、打击欺诈骗保所取得的工作成效，以案说法，宣传医疗保障政策及法律法规。
二是一次微信接力。制作关于医疗保障政策的相关内容链接，动员干部群众在微信朋友圈内积极转发，合力营造宣传氛围。
三是一张宣传海报。在各定点医疗机构、定点药店或人口密集地段张贴关于医疗保障政策相关内容的宣传海报。
四是一个举报电话。通过xx新闻网、指尖xx、宣传海报、宣传折页、倡议书等方式公布州、市举报投诉电话，广泛接受监督。
五是一本宣传折页。梳理医疗保障政策解读、新冠疫情医疗保障政策、打击欺诈骗保常识等相关内容，印制发放宣传资料xx万余份。
六是一批典型案列。选取欺诈骗保典型案件及时向社会公布查处情况，达到打击一个，警示一批的效果。
七是一堂专题讲座。认真梳理医疗保障政策、欺诈骗保法律法规，邀请法律专家或各部门分管领导开展专题讲座，组织干部职工学习讨论。
八是一期标语展播。各成员单位、定点医疗机构、定点药店LED显示屏x月份（打击欺诈骗保宣传月）集中滚动播放打击欺诈骗保宣传标语，其余时间播放其他医疗保障政策。
九是一集动漫宣传。联合市电视台及融媒体中心根据国家医保局展播内容，制作编辑关于医疗保在政策动漫内容在云上xx、指尖xx相关媒体进行投放。
十是一期政策直播。走进《你好，xx》栏目，市医保局工作人员在FMxxx频道开展以“打击欺诈骗保暨医疗保障政策解读”为主题的政策直播活动，搭载“村村通、村村响”广播走进千家万户。
三、积极谋划 履职尽责 中心工作再创新辉煌
（一）维护顶层设计，深化医保体制改革。
一是实行门诊统筹。为进一步完善城乡居民医疗保险制度，提高居民医保基金使用效率，减轻门诊统筹负担，实行门诊统筹。20xx年，城乡居民医保发生门诊统筹xxxxxx人次，产生总费用xxxx.xx万元，门诊统筹报销xxx.xx万元；城镇职工医保发生门诊统筹xxxxxx人次，产生总费用xxxx.xx万元，门诊统筹报销xx.xx万元。
二是执行一般诊疗费医保支付政策。为贯彻落实卫生体制改革要求，全面推进基层医疗卫生机构综合改革措施，保障分级诊疗制度顺利实施，执行一般诊疗费医保支付政策，门诊统筹资金以乡镇为单位拨付到各乡镇卫生院及社区卫生服务中心。20xx年，实际拨付到乡镇卫生院一般诊疗费xxxx万元。
（二）维护基金安全，持续打击欺诈骗保。
一是加大部门联动。制定《打击欺诈骗保行动方案》，成立全市打击欺诈骗保领导小组，联合人社、卫健、公安、市场监管等部门开展专项行动。
二是加大打击力度。对辖区内x家二级医疗机构、xx家一级医疗机构、xx家定点诊所、xxx家定点零售药店进行监督检查全覆盖。直接解除医保服务协议x家（x家零售药店、x家定点诊所），暂停刷卡结算业务x个月以上xx家（xx家定点零售药店、x家定点诊所），共追回违规基金xxx.xx万元，处理违法违规参保人员x人次，奖励举报人 x人次，奖励举报金额xxxx元，媒体点名公开通报x例，要情报送x例，移交司法机关x例。
三是加强舆论引导。通过电视、宣传册、动漫短片、微信公众号等形式加强打击欺诈骗保舆论宣传，累计发放宣传资料xx万余份，开设法治栏目x期、政策解读x期；在各定点医疗机构公布经营服务xx项承诺，保障参保人员合理利益。
（三）维护招采程序，药品招采有序进行。
一是贯彻执行国家带量采购药品政策，推进各医疗卫生机构落地实施带量采购药品规定，组织医保、医院、医药“三医联动”模式签订药品购供合同和委托付款协议，督导药品采购使用工作，对医保监管平台的“红灯”情况加大督导力度，20xx年，我市组织签订了第一、二、三批国家带量采购共计xxx个药品的购供合同和委托付款协议，并超额完成国家组织带量采购第一批xx个品种的采购任务；
二是20xx年x月xx日恩施州医保局组织召开恩施州药品招采管理培训会议，我局因工作完成出色，方式方法创新，代表xx市在会议上作交流发言；
三是贯彻执行药品和耗材价格相关政策，督导各医疗卫生机构价格的规范运行，对省平台挂网无价格或市场供应高于挂网价格的药品实行重点监管，推行“两票制”与市场价格机制相结合的方式，规范辖区内药品价格行为，指导耗材价格按恩施州医疗服务价格制定规则规范执行，实现“同城同价、同品同价”，最大限度保障群众看病就医权益。
（四）维护服务协议，强化医药服务管理。
一是动态药品目录调整。根据《x省医保目录数据库》最新版本动态调整情况，及时更新辖区内定点医疗机构药品目录，使之完整、准确，方便定点医疗机构使用，保障参保人员能够及时享受医保药品报销待遇。
二是签订医保服务协议。我市辖区原有定点住院医疗机构xx家，定点零售药店xxx家，定点门诊医疗机构xx家；今年新增定点零售药店xx家，定点门诊医疗机构x家；现全市共计xxx家定点医药机构全部签订服务协议，按照服务协议进行日常管理，全市xxx余家村卫生室（含社区卫生服务站）全部纳入归属乡镇卫生院（社区卫生服务中心）归口管理，按照服务协议内容开展服务。
三是简化定点验收流程。针对申报纳入定点管理的医药机构实行动态化调整，取消申请时间限制，改变统一申请、统一办结模式，实行动态调整，即时申请，即时办结，机构可在取得“两证”后随时提出申请，我局组织专班人员及时验收办结。在全市范围内全面铺开社会办医的定点纳入，与公立医疗机构一起形成基本医疗保险定点医疗机构网络，此服务网络覆盖全市范围，让群众能够就近选择医疗机构，享受国家基本医疗保险政策福利，最大程度保障群众健康。
（五）维护法律尊严，坚决实行依法行政。
一是强化法制教育。进一步开展依法行政，以多种形式开展教育培训，努力提高干部队伍素质。全局干部在《法宣在线》学习平台上按时完成学习任务，组织干部开展了《中华人民共和国监察法》和《中国共产党纪律处分条例》知识测试考试，xx名在编人员通过了行政执法资格考试，增强了广大干部职工的法制观念，提高了干部职工的依法行政能力和水平；组织干部职工开展学法用法轮训，参加市人民法院庭审旁听xx人次；邀请法律顾问给执法人员上法制课，以案说法，规范执法程序，遵守三项制度，树立执法文明形象。
二是规范执法行为。在打击欺诈骗取医保基金专项治理工作开展过程中，检查小组提前发布定点医药机构检查通知书，实行检查过程全公开、公平、公正，要求定点医药机构负责人签字确认，结合优化营商环境工作要求，市医疗保障局严格执行包容监管、审慎监管，将日常稽核全覆盖、专项治理和问题线索核查处理进行整合，按照“进一次门查多项事”的原则进行，避免反复检查、重复检查，部分定点医疗机构轻微违反医保服务协议行为，严格执行“首次不罚”，责令其限期整改。对全市所有违规的定点零售药店、定点诊所、定点医院及其乡镇卫生院分院、村卫生室进行通报批评，xx月xx日上午组织全市违规定点医药机构召开xx市打击欺诈骗取医保基金专项治理工作集中约谈会议，对各级检查核实的违规金额，按照市医疗保障局下发的《定点医疗机构行政处理决定书》、检查处理情况通报规定的期限退回医保基金财政专户。
四、存在的困难和问题
（一）医保基金不能满足医疗机构需求。
医保基金收入增长空间受限，参保扩面空间不断缩减，给基金平衡带来压力。由于新技术、新设备、新药品的不断使用，就医需求加大，医疗费用较高，基金支出呈现快速增长势头。例如，我市贫困人口二十几万，20xx年度，我市贫困人口住院率达xx%，全州贫困人口住院率仅xx%，基金支付近x个亿，占用总基金份额xx%，以致医保基金不能满足医疗机构发展需求。
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