人工膝关节置换术后感染危险因素研究进展(2)

研究进展

１０４６ 中华临床医师杂志（电子版）２０１０年７月第４卷第７期　ＣｈｉｎＪＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｊｕｌｙ１５，２０１０，Ｖｏｌ．４，Ｎｏ．７应要优于单独使用这两个设备中的任何一个。人体的细菌以及衣物上的细菌会因人员走动以及衣服等物品的抖动而使细菌

［１３］附着于微尘上，有研究认为手术室中的人员数量及人员的运动量均与术后感染有关联。

３畅术后引流：一般认为，ＴＫＡ后放置引流管可以防止血肿形成，而血肿会增加局部张力而影响伤口愈合和膝关节活动度，

［１４］进而增加局部感染的危险。Ｗｉｌｌｅｍｅｎ等指出，ＴＫＡ后放置的引流管应在２４ｈ内拔除，否则会增加感染概率。因此如果不

引流，将会减少ＴＫＡ后感染的发生率，并且引流会延长手术时间以及止血带时间，从而增加了围手术期风险。目前为止，尚无临床研究可以确切证实在ＴＫＡ后放置引流的好处。

４畅ＮＮＩＳ手术患者危险指数：该项指数通过对以下三个指标给每个手术进行评分：（１）患者术前的美国麻醉医师协会评分（ＡＳＡｓｃｏｒｅ），ＡＳＡ评分本身就是患者状况评价的一个指数，它按照身体健康（１分）到２４ｈ内预期死亡（５分）分为５个等级。（２）对伤口污染程度的评价，可分为４个级别：伤口洁净，伤口一般洁净，伤口污染，伤口严重污染。（３）手术时间，各种手术的

［１５］持续时间均不相同，它们对术后感染的影响也不一样。手术时间的缩短既可减少切口暴露时间，又可减少止血带使用时

间，防止局部组织的低氧状态所导致的机体对微生物抵抗力的降低，从而可以降低感染的风险。

５畅止血带：止血带能减少术中出血，但同时减少下肢血运，长时间缺血缺氧造成脂肪细胞坏死、皮肤及皮下组织抵抗力下

［１６］降，从而影响伤口愈合，增加感染的风险。Ｔｈｏｒｅｙ等建议在关节囊缝合前放松止血带，减少下肢缺血时间，降低术后伤口并

发症。

［８］除了以上几种危险因素外，根据Ｐｕｌｉｄｏ等的研究，双侧膝关节均进行关节置换术会增加患者术后感染的风险（ＯＲ

［１７］５畅８５，９５％ＣＩ２畅５～１３畅９），但也有学者认为双侧手术的感染风险比单侧进行小３倍。术后伤口冲洗也被认为可以降低术

后感染率，Ｃｈｅｎｇ等在关节置换术中对一组患者（２０８例）使用聚乙烯吡酮碘进行伤口冲洗，感染率明显低于未冲洗组（２０６

［１９］例）。Ｊｕｓｔｉｎｇｅｒ等指出在ＴＫＡ手术中，闭合伤口所用的缝线的种类对术后感染也有一定程度的影响。

三、术后因素

１畅异体输血：异体输血一直被认为是一个危险因素，有治疗表明异体输血的患者术后感染的概率为未输血患者的２畅１［８］倍。可能的原因是患者血液中被诱生出抗供者的白细胞和血小板表面同种异型的人类白细胞抗原（ｈｕｍａｎｌｅｕｋｏｃｙｔｅａｎｔｉ唱ｇｅｎ，ＨＬＡ）的抗体，多次接受异体输血的患者可发生非溶血性输血反应，引起白细胞减少，使感染的概率极大地增加。Ｇａｓｐａｒｉ唱［２０］ｎｉ等研究认为术中局部使用低剂量的去甲肾上腺素可以减少ＴＫＡ手术中的失血，从而一定程度上能够避免异体输血。

２畅术后尿路感染：正常情况下，膀胱的尿液是无菌的，进入膀胱的细菌可以通过膀胱的排泄和膀胱壁分泌的有机酸和分泌型ＩｇＡ的抗菌作用被清除，而由于切口疼痛等原因，患者不能充分排尿或不能主动排尿，使尿液积于膀胱内，细菌在残留的尿液中繁殖，并侵入膀胱壁，从而引起膀胱炎。而尿潴留或排尿不畅，也会继发性引起上尿路感染，多见于术后卧床的患者。

［６］目前认为术后尿路感染很可能是血源性传播至关节的，细菌经血液扩散到达手术部位从而导致人工关节周围感染。

［２１］３畅菌血症：菌血症能够引起血源性感染。Ｍｕｒｄｏｃｈ等通过对４４例关节假体周围感染的患者进行研究，发现其中１５例

是由于金黄色葡萄球菌引起的菌血症。他们认为只要满足以下两个条件中的一项即可确定为菌血症感染：（１）两次间隔在２４ｈ以内的血液培养均显示金黄色葡萄球菌阳性；（２）一次血液培养金黄色葡萄球菌测定为阳性，并且有临床证据表明全身性［２２］的感染。牙科手术如拔牙、牙周刮除术等均可造成一过性菌血症，也可能引起感染。Ｗａｌｄｍａｎ等认为对ＴＫＡ术后具上述宿主因素者行牙科手术时需在术前１ｈ和术后８ｈ预防性使用第一代头孢菌素以预防假体周围感染。

４畅心脏疾病：术后房颤和术后心肌梗死这两个术后危险因素在以往的文献中并不多见，它们引起感染可能是由于以下两个原因，一是患有严重心脏并发症的患者使用了抗凝血药物，如肝素等。已经有研究表明抗凝剂的使用也是术后感染的一个

［２３］危险因素。第二个原因可能是由于并发心脏疾病的患者身体状态通常较差，从而延长了伤口愈合的时间，增加了术后感染

的可能性。

５畅其他因素：如长期住院，也被认为是危险因素之一，患者长期在医院中，暴露于各种致病微生物的概率增大，从而增大

［３］了感染的可能性。此外，吸烟产生的烟雾中有大量ＣＯ，ＣＯ能够和血红蛋白结合成碳氧血红蛋白，后者对氧有巨大的亲和

［６］力，从而使组织缺氧，延长伤口愈合时间，增加感染的危险，所以患者术后应尽量避免与烟草接触。

四、总结

综上所述，ＴＫＡ术后感染是多种因素所致的（表１），对新的危险因素的探讨，有利于对ＴＫＡ术后感染的早期干预治疗。上述各个危险因素并不是各自独立的，有些因素相互影响甚至互为因果，因而术后感染是多因素综合作用的结果。膝关节处皮肤较薄，组织覆盖较少，血运相对不足，这也是膝关节易发生ＴＫＡ术后感染的一个自身因素。对于一些已经确定为ＴＫＡ术后感染危险因素的疾病，应该先治疗后再行关节置换术。随着研究调查的不断深入，越来越多的危险因素将被发现，从而能够更好地对ＴＫＡ术后感染进行预防。［１８］

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