人工膝关节置换术后感染危险因素研究进展

研究进展

中华临床医师杂志（电子版）２０１０年７月第４卷第７期　ＣｈｉｎＪＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｊｕｌｙ１５，２０１０，Ｖｏｌ．４，Ｎｏ．７ １０４５

综述

人工膝关节置换术后感染危险因素研究进展

蔡筑韵　石长贵　鲍哲明　苏佳灿

　　感染是全膝关节置换术（ｔｏｔａｌｋｎｅｅａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ，ＴＫＡ）后一种非常严重的并发症，患者不仅要经历巨大的痛苦，同时也要承担高昂的医疗费用，对于骨科医师来说也是一个挑战。由于ＴＫＡ患者的老龄化趋势以及假体在体内留存时间增长所带来的持续性感染风险，未来ＴＫＡ术后感染的发病率还将有所上升［１］。人工关节周围的感染与细菌在菌膜内生长大有关系，菌膜能

［２］保护膜内的细菌不受抗生素和宿主免疫反应的作用，因此在假体上生长的菌膜形成菌要比一般细菌对抗生素的抵抗能力强得多，这也是单纯采用非手术治疗难以彻底根除假体周围感染的主要原因。从以往的报道中可以发现，与ＴＫＡ术后感染相

［２］关的患者因素有很多，如营养不良、类风湿关节炎、银屑病、肥胖、糖尿病、恶性肿瘤、异体输血、晚期的ＨＩＶ感染等

一、术前因素。目前国际上有不少学者对ＴＫＡ术后感染的危险因素进行各项流行病学调查研究，得出了一些成果，现就其研究进展作一综述。

１畅恶性肿瘤：恶性肿瘤一直被认为是一项ＴＫＡ术后感染的危险因素。Ｂｅｒｂａｒｉ等以４６２例患有ＴＫＡ或全髋关节置换（ＴＨＡ）术后感染的患者作为病例组，以同等数量的进行过手术而未感染的患者作为对照组进行病例对照研究，采用多因素的［３］Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归模型分析后发现，在术前因素中，恶性肿瘤（ＯＲ３畅１，９５％ＣＩ１畅３～７畅２）与关节置换术后感染的关联性较强。由于肿瘤产物（包括异位激素的产生）异常的免疫反应（包括交叉免疫、自身免疫和免疫复合物沉着等）或其他不明的原因，可引起以关节病变为表现的副肿瘤综合征，可能与ＴＫＡ术后感染有关。另外针对肿瘤的一些治疗可使机体产生免疫抑制，也有增加ＴＫＡ术后感染的可能。

Ｃｈａｎ等２畅糖尿病：Ｂｏｌｏｇｎｅｓｉ等［５］［４］通过对糖尿病患者ＴＫＡ围手术期并发症分析后指出，高血糖可增加术后伤口并发症发生率。患者胶原合成发生障碍，白细胞功能低下可能是导致伤口愈合障碍的原因，伤口愈合时间的延长会增加术后感染的可能。认为糖尿病患者容易出现皮肤溃疡等症状，而皮肤溃疡可能会引起ＴＫＡ术后感染。美国矫形外科医师学会

［６］（ＡＡＯＳ）认为围手术期高血糖对患者的急性损伤更多些，所以对糖尿病患者围手术期血糖应严格控制

［６］。３畅类风湿关节炎：类风湿患者的术后感染率通常都比较高，ＡＡＯＳ指出类风湿病患者进行关节置换的术后感染率是骨性关节炎患者的２～３倍。Ｂｏｎｇａｒｔｚ等［７］认为其原因包括营养不良和长期激素药物治疗等。因为这一类患者通常膝关节皮肤

菲薄、静脉变细、组织愈合能力较差，所以在ＴＫＡ术后更容易被感染。

４畅既往手术史：既往由于半月板、滑膜手术或多次翻修术造成膝关节周围瘢痕形成、挛缩及畸形均会增加ＴＫＡ的难度，从而延长了手术时间，增加了感染的危险。Ｂｅｒｂａｒｉ等［３］研究认为关节置换手术史（ＯＲ２畅０，９５％ＣＩ１畅４～３畅０）与关节置换术后感染有联系。

［８］５畅肥胖：肥胖一直被认为会对ＴＫＡ术后产生负面影响，以往超重患者一般会不考虑行ＴＫＡ手术。Ｐｕｌｉｄｏ等进行一项

队列研究，在进行了多因素的调整分析后指出，体重指数（ｂｏｄｙｍａｓｓｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ）＞４０ｋｇ／ｍ（ＯＲ３畅２３，９５％ＣＩ１畅６～６畅５）为患者自身的一个独立危险因素。但Ｓｔｉｃｋｌｅｓ等［９］２应用线性回归分析发现，肥胖患者与其他患者一样术后获得相同的功能改善和满意度，只是较大的ＢＭＩ患者术后１年上下楼较困难。

另外，患者应该获得足够的蛋白质摄入量，并且每日补充维生素和矿物质，尤其是维生素Ａ和Ｃ、锌以及铜，从而可以去除营养不良对术后感染产生的影响

二、围手术期因素

１畅预防性使用抗生素：预防性使用抗生素能够有效降低ＴＫＡ术后感染率。抗生素使用的目的和作用仅仅是在于在手术过程中（从皮肤切开至切口缝合）保持手术野有足够的抗生素浓度以杀灭污染手术野的细菌。抗菌药物通过静脉方式给药，而给药时间一般认为在手术部位切开刀口前约６０ｍｉｎ，在麻醉诱导期给药最为安全。头孢菌素的静脉注射量应当为耐青霉素葡萄球菌最低抑菌浓度的６０倍［６］［１０］。。在切口闭合后，预防性使用的抗生素将不再提供任何保护。但也有学者认为切口闭合后

［１１］持续使用２４ｈ以上的抗生素会降低因放置引流所起的感染风险，并且会增加机体的耐药性。

２畅手术环境：手术室空气中细菌坠落污染是感染的一大来源，这些细菌多来自进入手术室的人员。Ｃｈａｒｎｌｅｙ的手术团队身着排气手术服以及使用层流手术室进行手术，极大地降低了感染率，但层流手术室是否的确能够降低感染率仍然缺乏统计意义上的证据［６］。Ｏｗｅｒｓ等［１２］认为Ｃｈａｒｎｌｅｙ的成功应当归功于他使用了层流手术室以及排气服的组合，这种组合的综合效

ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４唱０７８５．２０１０．０７．０３２基金项目：上海市科委纳米专项（０８５２ｎｍ０４３００）；上海市卫生局中医药专项基金（２００９Ｓ０１８）；上海市科委白玉兰专项基金（２００９Ｂ００４）作者单位：２００４３３　上海，第二军医大学附属长海医院骨科

通讯作者：苏佳灿，Ｅｍａｉｌ：ｓｕｊｉａｃａｎ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ

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