健康承诺书+健康卡

江苏技术职业学院教职工健康承诺书

姓名：

工号：

身份证号：

电话:

家庭住址:

所在部门：

在新冠肺炎疫情防控期间，本人自觉遵守并将继续遵守疫情防控有关规定，现苏重承诺如下：

一、近期（自今日起前14天内），本人和家庭成员未被诊断或确认为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者。

二、近期（自今日起前14天内），本人和家庭成员身体健康且没有出现发烧、咳嗽、胸闷等与新型冠状病毒感染有关的症状。

三、近期（自今日起前14天内），本人和家庭成员未与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者、发热患者等接触。

四、近期（自今日起前14天内），本人和家庭成员未到过湖北等疫情高发地区或有病例报告的社区（村），未接触过疫情高发地区人员，未接触过有病例报告的社区（村）发热或有呼吸道症状的患者。

五、自觉保持个人清洁卫生、勤洗手、注意咳嗽礼仪；

六、工作期间如不遵守和落实疫情防控相应措施，学校有权解除聘用合同，并据实报告有关部门和公安机关。

本人完全了解上述内容，承诺遵守，并对所承诺的事项承担法律责任。

承诺人：

2020年

月

日

江苏技术职业学院教职工健康卡

单位

姓名

联系方式

工号

身份证号

紧急联系人

及联系方式

现居住地

现居住地（小区、村）是否有疑似或确诊病例报告

是否离苏（杭）

返苏（杭）后是否按规定隔离

隔离时间

（查阅隔离证明）

返苏（杭）交通方式

（航班、火车、汽车具体到班次、座位号）

近14天内本人和家庭成员是否有以下症状：（可多选）

发烧

咳嗽

喉咙疼

乏力

呼吸困难

腹泻

感冒

均无

近14天内是否被确认

以下类别人员：（可多选）

确诊新冠肺炎患者

疑似新冠肺炎患者

确诊或疑似患者的

密切接触者

疫情高发区域人员的

密切接触史

家庭成员为确诊患者、疑似患者，或为确诊、疑似患者的密切接触者，或与疫情高发区域人员有密切接触史

均无

近14天内本人和家庭成员是否在疫情高发区域有以下情况：（可多选）

有武汉、吉林居住史、旅行史

曾途经武汉、吉林

与武汉、吉林籍人员有接触史

有省外居住史、旅行史

均无

返苏（杭）前

一个月内旅行史和居住史

本人承诺：以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。

承诺人：

年

月

日

注：目前疫情高发区域主要指武汉、吉林，以国家发布为准。

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